腹腔积液临床医学论文

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1、资料与方法

1.1一般资料

本组共198例，其中男117例，女81例，年龄33岁~76岁，平均52岁。其中胃窦癌141例，胃体癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全层。行胃癌根治术，其中低蛋白血症68例，腹腔术后感染31例，术中见胃癌侵犯膈肌39例，术中膈肌破裂60例。1.2临床表现腹胀189例，腹部疼痛不适175例，恶心、呕吐80例，伴发热67例，有反酸、嗳气78例，有便血史57例，查体时均有腹部轻度压痛，X-线表现为黏膜皱壁增厚、龛影、充盈缺损。活组织检查均能找到腺癌细胞。实验室检查有51例Hb分别为9g/L和10g/L，术前均输白蛋白及浓缩红细胞。

2、结果

有154例行胃大部切除术，44例行全胃切除术，其中25例肿物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例术后腹腔感染，每日引流稀薄脓液200mL，口服亚甲蓝除外吻合口瘘，15d减少50mL，75d引流液在7mL~8mL，为淡红色渗液，来院拔管。有62例术后4d~6d体温仍在38.5℃~39.5℃。有54例出现下肢肿胀，均经B超及X光片检查，确诊腹腔积液。一般患者经2次~3次腹穿刺症状消失，体温降至正常;有低蛋白血症者经补足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次给20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔积液，波及膈下，引发腹腔积液，抽完积液后向腹腔内注射氟尿嘧啶2次好转。住院期间均排除肿瘤复发。经保守治疗后，腹腔积液自行消失85例。B型超声引导下经皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手术行外引流56例，内引流38例。

3、讨论

3.1胃癌根治术后腹腔积液发生的原因

肿瘤患者恶性消耗，致营养不良，而引起低蛋白血症，也是腹腔积液发生的主要原因。同时手术后引流不畅，液体积聚腹腔，伴感染后造成腹腔内器官渗液，也可能是其形成的原因之一。本组有56例存在术后引流管明显引流不畅的现象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已转移到腹腔，则术后可能出现癌性腹腔积液。如果发生膈下炎性积液，引流不畅则更易诱发膈下感染，并进而引发膈肌渗出性腹腔积液。在游离胃膈韧带时，或肿瘤与膈肌有粘连，可引起膈肌腹腔面的腹膜破损，术后如出现胸腔积液，而致胸腔积液通过破损的膈肌裂隙进入腹腔，而发生胸腔积液。分离、切除脾蒂时损伤胰尾；清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时，以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺，也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔积液的原因。

3.2胃癌根治术后腹腔积液的诊断

胃癌根治术后病人出现上腹痛、腹胀、腹部包块、发热时，须排除腹腔积液的可能。应检测血、尿淀粉酶。我们体会，CT对腹腔积液的诊断率较高，还可动态观察其变化，并排除肿瘤复发或转移。行MRCP检查，可明确腹腔积液是否形成囊肿，又可明确囊肿与腹腔器官的关系、腹腔积液的性质等。胃癌根治术后腹腔积液的性质有以下几种可能：(1)炎性渗出物；(2)胃肠瘘；(3)癌性腹水；(4)残存的冲洗液；(5)结核性腹水。内科疾患常有以下几种可能：(1)门脉高压性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)肾衰竭腹水；(5)心源性腹水等。确定胃癌根治术后腹腔积液性质对于临床指导治疗工作很重要，有利于治疗方案的选择和调整。

3.3胃癌根治术后腹腔积液的预防

医源性损伤是胃癌根治术后腹腔积液形成的根本原因。因此，提高手术技巧是减少此类并发症的关键。在分离胃膈韧带时避免损伤膈肌。尽可能消除手术的粗糙面，若有膈肌损伤，用细导尿管插入腹腔负压吸净气体，仔细缝合膈肌腹膜，不留缝隙。切除脾蒂时切忌大块切除、结扎，尤其对于脾蒂短而肥厚者应靠近脾门分次分离、切断、缝扎，并缝合包埋粗糙面。剥离胰腺包膜，清扫肝总动脉旁淋巴结、肠系膜根部淋巴结注意手法，尤其对于体胖、淋巴结较多且有粘连者，如果手法粗糙更易误伤胰腺（本组中有25例肿物侵犯胰腺包膜，需进行胰腺包膜切除）。明确解剖、仔细操作可以减少误伤。切除肿瘤粘连时应锐性切除，并仔细缝合创面，切忌粗暴钝性分离粘连。术后在腹腔放置腹腔双套管持续冲洗引流，保证引流通畅。胃癌根治术后腹腔渗出液较多，保证术后引流通畅是防止腹腔积液和继发感染的关键。如拔管后发现膈下积液较多，应在B超引导下穿刺引流。脾窝、网膜孔等容易积液处可分别放置腹腔双套管，术后观察引流液的性状和量，必要时，持续冲洗引流。对于持续发热、腹痛，及引流液较多者，应及时、定期复查血常规、血淀粉酶，必要时，复查CT以明确诊断。同时合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要环节。术前加强营养，纠正低蛋白，必要时输蛋白，以避免低蛋白血症引发腹腔积液。

3.4胃癌根治术后胸腔积液的处理

对于早期无症状的腹腔积液，或虽有轻微症状但能控制者，采取积极、有效的保守治疗措施，如禁食、胃肠减压、给予TPN或PN+EN和抗感染治疗。大多数轻微积液，可无症状或仅有低烧(体温低于38.5℃)，轻微腹胀，可自行吸收，不需特殊处理，若有包裹需做腹穿。较多量积液的患者常有腹痛、恶心、呕吐，需要吸氧，必须及时处理，腹部穿刺1次~3次即可愈合。对极少数顽固性腹腔积液(一般超过90d)，在排除低蛋白血症的前提下，可于抽腹腔积液后注入四环素或高渗葡萄糖，引起腹膜无菌性炎症，造成腹膜粘连以消除腹腔积液。对癌性腹腔积液可于腹腔积液抽净后注入顺铂、氟尿嘧啶等抗癌药物。胃癌根治术后腹腔渗出较多，如果存在术后引流不畅,以及损伤的膈肌、胰腺、脾等内脏组织水肿、坏死、脱落，在加强抗感染、营养支持、抑制胰液分泌的同时，应行开腹手术外引流。