临床医学生药学伦理教育实践

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临床规范用药以防范药害事件发生是医务人员的一项重要职责。医务人员缺乏对药物相关知识的掌握往往导致许多错误，造成药害。医生的道德水准对药物疗效起着十分重要的作用，在医学教育中实施医学人文教育是医学教育改革和发展的客观要求。探讨伦理学的教学扩展至教学医院的做法并完善教学模式、特点、方法、评价体系等内容，使医学伦理学科发挥应有的价值，是一项十分有意义的工作。为了强化实习医学生安全用药意识，作为教学医院，在《临床药理学》课程的有关章节中以医疗机构临床药物应用实例的形式讲解有关药学伦理的内容，做一探索性的研究。

1医学生药学伦理教育的必要性

1．1从事医学职业的需要

近年来，高校教育中重点强调包括思想道德素质、文化素质、业务素质和身体心理素质的教育，其中思想道德素质教育是根本。医学伦理教育具有明显的职业特点，密切联系医学生实际，符合社会发展和医疗卫生改革的实际需要，对医学生具有较强的亲和力。医学伦理教育是对医学生进行思想道德素质教育的最有效途径，对医学生的健康成长和医学院校的长期发展具有重要意义。研究显示，心理咨询与治疗伦理学教育课后医学生对心理咨询和治疗伦理的几个重要方面如专业能力、情感能力、知情同意、保密原则、费用和治疗设置、双重关系、心理测验的使用的判断均产生了明显的变化，呈现出伦理教育课后伦理意识越来越清晰、明确的趋势。

1．2强化临床实习阶段医学生涉及药学的伦理教育

加强学生综合知识培养，研究生命伦理学的教学实践对学生普及基本的生命伦理学知识起到积极的作用。传统的伦理学教学内容多注重医学伦理学理论知识的灌输，忽视医学伦理学教学内容对实践问题的应对能力培养，导致医学生认为医学伦理学理论空洞，难以满足他们的实践需求，因此对医学伦理学的学习缺乏兴趣。以临床用药实例形式讲解药学伦理课的内容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了较好的效果。

1．3医学生缺乏临床用药风险防范意识

医疗机构药学风险是医疗机构使用药品过程中由不确定因素导致损害发生的用药风险是与预期治疗结果相悖的不确定因素，可直接导致药品引发的医疗事故。临床医师正确认识药学风险并加以防范是摆在医疗机构面前的长期的重要任务。应强调医疗行为人的作用，强调道德伦理在临床诊疗实践的重要性，掌握用药风险的发生发展的过程及规律，为患者提供安全的医疗是临床医师特别是刚刚参加医疗工作的年轻医师经常面对的。

2药学伦理教育的主要内容

2．1临床药物伤害的实例教育

严重药品不良反应及药品不良事件是医疗机构总是尽量避免发生而又经常发生的事情。避免严重的药品不良反应即安全用药也是药物应用遵循的三项原则之中最基本的要求。医疗机构的药品伤害事件源于医疗工作的粗心马虎、不负责任。

2．2药物临床试验的伦理原则

医学生参加临床工作后面临的一项重要的临床工作是药物临床研究。药物临床试验是涉及人的生物医学研究项目，其首要原则是临床试验的伦理性大于试验的科学性，保障受试者的权益。涉及的伦理问题有两方面内容:一是保护受试者的权利，包括知情同意权、隐私保密权和公正权等;二是保护受试者的利益，即使受试者受益最大化、风险最低化，并且相对预期利益而言其风险是合理的。同时，也考虑到生物医学研究人员的利益、需求以及社会的公共利益。强调药物试验必须对受试者的个人权益给予充分的保障，并确保实验的科学性和可靠性。受试者的权益、安全性和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。结合实例将药物临床研究，系统的讲解涉及的伦理要求。通过直观的教育使学生产生深刻的记忆。

2．3药物临床应用的伦理原则

药物临床应用的基本原则是安全、有效、经济，用药安全体现了医学伦理的底线原则即不伤害原则，是对医师最起码的伦理要求，是应该做到的。其内容包括提高用药安全意识，维护患者的健康利益和生命安全;遵守国家有关药品管理的法律、法规、规章和规范性文件;落实医疗责任，防止用药错误发生;加强道德修养，排除临床用药的趋利思想及不当利益干扰，努力减少临床不合理用药;最大限度的减少药品不良反应;加强与患者的沟通，做到知情同意，合理用药，合理施治。

3药学伦理教育的方法和形式

3．1在《临床药理学》部分章节增加知识点

在《临床药理学》课程教学中涉及药品不良反应、药品不良事件、药物临床试验、临床用药管理等章节及知识点增加药学伦理内容，以多媒体教学对在医院实习的医学生充分展示图片形式的实例教育，给医学生以视觉的冲击。

3．2以临床用药医嘱分析临床用药的伦理原则

临床治疗经常会遇到药物的超适应证、超剂量、超疗程使用问题，面对饱受疾病痛苦的患者，也是医生面临的治疗抉择问题。《赫尔辛基宣言》附加原则指出，“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时，若医师觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，在取得患者知情同意的情况下医师应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”在实际的临床实践中，临床医师需提供必要的临床证据如权威专著记载、专业学会的指南、临床大样本的试验结果以及必要的循证医学分析结果等，取得患者知情同意的情况下，经医院伦理委员会确认该治疗是为了患者的健康权益而不是为了医学研究目的和其他目的之后予以实施。让医学生知道这种行为的是非善恶取决于行为的后果，并不取决于其性质，符合伦理学的后果论。如医院对已批准适应证为治疗进展期卵巢癌一线治疗、转移性乳腺癌联合化疗失败的患者、非小细胞肺癌患者的一线治疗药物紫杉醇，临床常用于治疗胃癌。虽然是超适应证使用，但是申请使用科室提供的中华医学会的诊疗指南，将紫杉醇联合使用氟尿嘧啶列为治疗胃癌的全身化疗常用方案，经医院伦理委员会同意在患者知情的情况下用于胃癌的治疗。

3．3药品不良反应伤害的实例教育

药品上市前的研究具有局限性，也可能带来伤害。一是从动物实验推测到人;二是临床试验存在病例数有限、观察时间短、受试人群限制、用药条件限制、用药目的单纯的缺欠。药物试验中发现的问题只是冰山一角，也就出现1960年前后在欧美地区、日本治疗妊娠反应的沙利度胺药物事件，受害患儿人数超过1万人。在我院治疗1例确诊为非霍奇金淋巴瘤(结外边缘带B细胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者时，医嘱R－CHOP方案治疗。先行给予止痛剂和抗过敏药处理患者，输注药物利妥昔单抗时，患者出现呼吸困难，口唇紫绀，恐慌感，逐渐加重，发生利妥昔单抗引起的罕见严重不良反应支气管哮喘。即刻停药处理，症状缓解，随医嘱改用CHOP方案药物治疗。

3．4药品不良事件伤害的实例教育

结合医院几年发生的真实的临床案例，将医疗机构经常见到的不良用药的表现形式概括为:处方药物不对症，药物选择缺陷、错用药，缺乏指南的规范性用药，缺乏循证医学支持的经验用药如超适应证、超剂量、超疗程使用药品，用法错误，药物配伍禁忌下用药、对已知药品过敏的患者使用该药等医师处方问题;发出过期药、错发药，发药不交代用法用量、不交代注意事项，未按照规定的标准储存药品而产生潜在的药品质量问题，未控制高危药品危险因素的用药风险，提供低质量问题药品等药师调剂问题;输液错误、打错针、不严格按照操作规程配制输液(药物溶解不充分、配置输液时治疗用药的剩余药液超过规定量)、不严格按照操作规程输液(避光输注、过快或过慢输注等)等护士操作问题。这些问题随之带来的是极易发生的药物伤害事件。临床的真实病例触目惊心，如一患者因手术后排尿困难，医生使用拟M胆碱药氨甲酰胆碱以消除尿潴留，药师误将去极化类肌松药氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱发出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床号错误，护士将其他床位患者的催产素误注射给正常临产妇，引发子宫强直收缩，被迫急行剖宫产。一男婴患者细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹，医生在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧准备使用新斯的明注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量开出医嘱，误用后数分钟后患儿面色发绀，出现意外事故。在医、护、药三个环节中均可能发生药物的伤害事件，上述的每一个案例都留有医院对患者的药物伤害事件的影子，对于实习医学生来说是生动的典型案例教育，这些案例也都渗透着患者的付出和伤害的代价。

3．5药物试验的伦理问题实例讲解

药物临床试验监督管理和遵守的法则是根据《中华人民共和国药品管理法》《药物临床试验质量管理规范》《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，国际医学科学组织理事会(CIOMS)与世界卫生组织(WHO)的《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》，世界卫生组织《生物医学研究审查伦理委员会操作指南》等。综合几个药物试验案例，分析药物临床试验存在的问题主要有:试验机构缺乏专职化人员;质量管理体制不健全，缺乏改进和落实;医院伦理委员会的伦理审查流于形式，缺乏实质内容，记录不完善和追踪有差距;临床研究结果有时被人为修饰;实验室的检验设备使用不规范，检验结果判定标准不一;实验方案、研究病历、病例报告表、日记卡等时机不当，可操作性差;试验用药及资料交接、储存保管、试验使用不当;数据不能及时、无误、完整的记录与保存，可溯源性差;部分受试者保护权益的责任落实没有到位等。目前虽然国家有较为健全的临床试验法律法规，但是在监管体制尚不完善的情况下，药物临床试验的实验数据的真实性会因制药公司资助的临床试验而形成的报告产生偏倚。强化伦理教育，强化道德伦理的重要性，落实药物试验过程中的各个责任方的责任，包括行政主管部门及医疗机构的管理者，作为临床医生的研究者，受试者，医疗机构伦理委员会和临床试验申办方。

4对临床实习阶段医学生实施药学伦理教育的体会

4．1有利于强化学生的情感能力

面对药物伤害的历史和现实，可以激起学生的怜悯共鸣，从而产生一种责任的冲动。临床治疗上的精益求精、工作上认真负责，需要行为人用点滴的行为具体表现，如果没有高尚的精神，很难在日复一日的工作中体现。就在这进步的过程中，起伏凹凸、阴暗光明、波峰波谷的映衬对比之下，或是或非、或正或误、或赞或叹，平和看来也都是题中应有之义，会给医学生一些警示。

4．2有利于强化学生的事外功夫

案例分析教学有利于提高学生分析问题的能力、拓宽分析问题的思路，可以充分发挥他们的想象空间，有利于创新思维的培养。疾病复杂致临床治疗中还存在着经验治疗问题。在这种情况下，诊断和治疗都需要摸索，并需要患者的积极配合，否则将无法进行。医生必须从多边缘学科汲取营养，包括哲学、心理学、伦理学、法学、社会学等学科的知识。通过努力掌握本领，学生会感到莫大的成就感和荣誉感。事外功夫是结合自己工作的实践、体会、认识、感悟，广揽博收、厚积薄发、锲而不舍。事外功夫是内力的调动，完全是内心控制力的表现，是内心深处的情感调动，精神的升华。

4．3增强学生高尚医德的责任感

案例教育的作用是通过以往医疗机构发生的事件、产生的结果以及对内心的触动和感悟，产生一种强烈的记忆，其传递的真情会唤醒良知。通过案例式的系统介绍，能产生从生理向心理的延伸，能使人的心理获得舒适平和的感觉，能进一步促进行为人的理解力和进取心，使行为人变得善解人意、充满责任感。使医生在医疗这种职业行为中，在误解、曲解声中进行医疗活动，而没有怨言。

4．4掌握药学伦理在临床实践中的基本应用规律

重点强调药学伦理将对学生们的医学伦理意识水平和敏感度的提高产生积极的作用。通过遵守道德法则、伦理法则的医疗活动，在遵循国家法律法规和不损害医患双方利益的前提下，合理诊治，合理用药。

4．5掌握相关法律法规的临床运用

行为人的思想意识提高了，运用药物使用相关的法律、法规、规章于临床医疗实践会产生良好的结果。医学生在以后的临床工作中，掌握药物使用的依据，并且依据相关的道德规范及治疗指南从事诊疗工作，会给患者带来益处，也会大大的减少药物引起的医疗伤害。

4．6有利于加强医学技术应用的伦理规范

医疗机构正在加强医务人员应用医学技术伦理规范管理，培养和加强自身的职业伦理操守，用自身掌握的医学技术知识从事符合伦理规则的事情。对医学生来说，强化医学生伦理规范意识，并使之成为其未来从业的一种职业要求。现实更重要的是，要把这些医学技术应用规范纳入专门针对医学生开展的职业指导课程内容，并给予高度重视。

4．7有利于提高防止医疗药害的警戒水平

医务人员在诊疗活动中充分掌握药物知识，严格执行操作规程，合理诊治，合理用药，对患者处以同情心，多一份责任心，形成医、护、药多环节控制，就能够减少、避免临床药害发生。

5结语

尝试对在医疗机构实习阶段的医学生的伦理教育目的是系统的将医疗机构相关的药物应用涉及的伦理道德的真实案例集中展现在学生的面前，以强化伦理道德在医疗工作的重要性及其应用价值，为医学生以后的临床医疗工作打下良好的道德基础。虽然真实的案例教育有一定的震撼力，但是，几年的探索实践还没有形成完整的药学伦理案例教育体系，有些临床的药物应用真实案例还需要进一步的挖掘，伦理导向仍需要进一步强化。

作者：孙婷 刘江 张俊贞 孙玉刚 单位：河北医科大学第四医院药学部 河北联合大学附属人民医院药剂科