临床医学研究生培养模式改革分析

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摘要:在人文医学逐渐兴起的大背景下，现代医学技术内涵受到了人文医学猛烈的批判并得到了极大的更新。当今临床研究生培养模式应及时回应当代医学的人文医学发展新趋向。在人文医学教育理念的指导下，按照科学与人文并重的培养目标，通过培养人文化了的临床研究生导师，改革当前的研究生教学内容和课程设置，制定恰当的管理制度和评估方式，并大力营造人文医学的文化氛围，多措并举，确保临床医学研究生适应人文医学发展的时代需要。

关键词:人文医学;临床医学研究生;培养模式

人才培养模式是“在一定的教育理论、教育思想指导下，按照特定的培养目标和人才规格，以相对稳定的教学内容和课程体系，管理制度和评估方式，实施人才教育的过程的总和”［1］。就临床医学研究生的培养而言，合理的培养模式要以合理的培养理念为指导，而培养理念的合理与否，取决于其能否准确把握并及时回应医学进一步发展的新趋向。

一、人文医学:人类医学发展的新趋向

按照不同历史阶段医学知识体系的特点审视医学的发展历程，人类医学经历了原始医学(神学)、经验医学、现代医学(生物医学)以及当前正在悄然兴起的人文医学(生物—心理—社会医学)四个发展阶段。在世界的近代化之前，支撑人类医学发展的动力主要局限于神学迷信的启示和生活经验的总结。在16世纪中叶至19世纪末的300余年间，古老的医学才渐渐摆脱了神学迷信的误导以及狭隘经验主义的束缚，走上了重视实证研究的医学发展道路，生物医学模式在这一过程中迅速形成并很快突显出来。生物医学模式建立在生命科学基础之上，坚信任何病变都可以在生物的器官、细胞和生物大分子等方面的形态变化或化学反应中得到体现，并且能够认清导致这些变化和反应的特定原因，进而对病变组织提供针对性的高效疗法。生物医学模式的哲学基础是“还原论”，这种哲学认为，物理过程和化学过程是构成一切生物过程的基础，因此，一切复杂的生物过程都能够被还原为最基本的物理过程或化学过程。事实上，生物医学有很大的局限性:一方面，生物医学的知识体系尚难以精确阐释人类及其各种疾病的发生、发展及转归，因为人类身体的生物变化过程远非物理变化和化学变化那么简单;另一方面，生物医学精神的过度蔓延导致了“科学主义”与“技术至上”在医学领域的肆虐，其结果就是医学领域的科学迷信以及该迷信对人自身的异化:在科学独尊思潮的强烈冲击下，生物医学虽然在对人类种种疾病的抗争中高歌猛进，但却脱离了人性，丧失了人文精神。

医生专注于病人肉体疾病的治疗研究而忽视了对病人的人文关怀，医疗技术的进步不仅没有达到人们所期望的治疗效果，医患沟通反而更加不畅，医患关系反而更加紧张。医疗改革只注重医院硬件的建设、医疗设备的改进，却忽视了作为医学主体的人的满意度才是医改成功的根本标志。“人文精神的失落，又带来了医患关系的物化以及医疗行为的商业化倾向、医学目的的失人格化等等。‘只见疾病不见病人’是生物医学的根本特征和危害之源。”［2］众多的研究数据和疾病防治的实践向人们展示，单凭生物医学知识体系难以彻底解释人类的健康保持和疾病的发生、发展及转归，特别是对于很多非传染性疾病而言，除了生物因素引起外，病人心理和社会等方面的人文因素也是主要诱因，即便是以生物因素为致病首因的传染性疾病和寄生虫病，在疾病流行和控制方面也会在很大程度上受制于社会制度以及人的心理等人文因素。在这种背景下，注重全方位关怀人类生命存在的“生物—心理—社会医学”，即人文医学模式应运而生。

二、重释医学技术内涵:人文医学对现代医学技术内涵的批判与革新

人文医学理念是在新的历史背景下对现代医学只注重自然技术而忽视社会技术和人文技术这一取向进行批判和反思的重要结果。时展的局限性时常会导致人们在认识上的片面性，长期以来，人们只认可和推崇自然技术而忽略社会技术和人文技术，这就使得技术观念更加物质化，自然科学技术被异化。正如瑞士哲学家和神学家布鲁纳在谈到缺少人文哺育的现代科学技术时，对技术的异化作了非常深刻的分析，他指出:“技术的每一进步不只是改变人与自然的关系，而且也改变人与人的关系，每一发明均导致相应权力的增长，而社会中权力的每一增长均会导致社会平衡与秩序受到威胁。”［3］歌德的叙事歌谣《魔术师的门徒》［4］的故事可以充分说明他的这一论断。这则故事的大意是:机警的徒弟偷偷学会了师傅用来召唤神灵的咒语，便独自命令神灵帮自己提水，但他还未充分享受自己的得意之作时，便陷入了绝顶的恐惧之中，因为他无法控制神灵停止为他提水，结果他处于被溺死的边缘。布鲁纳提醒现代人:“现代人在自然面前的优势达到了在此之前难以想象的程度，但是当人们凭借着技术控制了自然，他却再也无法控制自己的技术，反而愈来愈受技术的控制，为灾难所威胁。”［5］医学技术的迅猛发展和医患关系的紧张是这类异化结果的有力证据。这主要表现在，掌握了先进专业技术的医务人员面对患者时在一定意义上具有“生杀予夺”的身份优势，缺乏人文关怀的医生只是机械地运用先进的医疗手段诊治疾病，而忽视患者的精神心理及众多其他需求，在医患对话中没耐心与患者进行充分的沟通，甚至有的医生乘病人之危故意开大药方、收回扣，对贫困患者倍加歧视。而病人对医务工作者的信任感也骤降，“没有患者及家属的积极参与、理解与支持，更容易导致医患关系的紧张、不和谐，医患纠纷增多，医学信誉降低等问题的出现”［6］。医患沟通不畅加重了医患关系的恶化①，甚至发生了病人采取极端措施报复医生的事情，对医生的正常工作乃至生命安全造成了严重威胁。人文医学扬弃了医学技术仅仅包含自然技术的现代医学观点，主张医学技术是自然技术、社会技术和人文技术等多重技术包构成的一种综合技术。“医学科学精神与医学人文精神是人类医学必不可少的内在组成部分，也是人类医学实践的不可或缺的精神动力。”［7］

事实上，对于一切完备的技术来说，纯粹孤立的自然技术、社会技术和人文技术都是无以成立的。“在技术门类中，包括自然技术、社会技术和人文技术，且所有具体技术都是这三类技术的结合。”［8］对于自然技术来说，必然需要相应的社会技术、人文技术作为基础才能发挥其应有的作用，而社会技术、人文技术要充分发挥其效用，也必然离不开自然技术这一有力的工具。就临床医学而言，医学的对象是社会的人，而人的社会性要求医生不仅要研究健康与疾病，还要研究作为独特个体的病人，更要认识社会规律，正确认识疾病、人与社会三者之间的关系，才能正确认识医学是知识性、社会性、艺术性的综合体，这是医学人文化、人性化的根本所在，可以说，医学的本质就是人性化，医学乃是人学，从医者必须带着人性去发现并呵护人性。“人文医学作为一种医学模式，其根本特点是以人为中心的整体医学，而不是现代医学的以人体的有关疾病和健康的科学的知识体系为核心。”［9］因此，医患间重要信息的充分沟通、情感的正性交流，以及医生对患者的权利的保障、人格的尊重、希望的感召、精神的慰藉、情绪的安抚等等都是尤为重要的。现代医学也因此应该吸纳更多的人文营养:伦理学的道德培养、经济学的利益权衡、法学的权利维护、文学的情感、哲学的思维等，并以此作为现代医学的人文基石。人文医学意识到了现代医疗卫生活动已突破了狭隘的医学知识领域而成为一项系统的社会工程，医学的方法也逐渐呈现出多元化的发展态势。在临床实践中，任何一种技术的缺位都有可能影响到整个医疗活动的顺利进行，医方要想取得理想的治疗效果，唯有综合运用人文、社会和科学等方面的技术，从环境、社会、心理等视角全面诊断病因，为患者提供全方位的服务和帮助。

三、人文融入:临床研究生培养模式改革的新方略

当今研究生培养模式应及时回应当代医学的人文医学发展新趋向，在人文医学教育理念的指导下，按照科学与人文并重的培养目标，通过培养人文化了的临床研究生导师，改革当前的研究生教学内容和课程设置，制定恰当的管理制度和评估方式，并大力营造人文医学的文化氛围，确保临床医学研究生适应人文医学发展的时代需要。

1．树立人文医学的研究生培养目标

教育目标的重新定位是培养模式变革的先导，明确具体的人文医学教育目标是开展人文医学教育的前提条件。人文医学模式推崇在更高的层次上把人作为一个整体来认识，从生物、社会、心理、人文等多重学科的视域中来关注人类的疾病和健康，进一步挖掘医学的潜能，对临床医学研究生的知识结构和综合素养提出了新的期待。高校作为培养高水平临床人才的摇篮，应当尽快回应人文医学模式发展的时代需要，必须改变医学教育只是生物医学或自然科学知识和技能传授的传统观念。因此，临床医学研究生教育在注重以培养研究生具备扎实的基础医学知识和卓越的医学技能为目标的同时，还要以培养研究生具备充足的人文知识、健全的人文思维、自觉的人文医学精神为目标。首先，临床研究生要掌握一定的人文科学。从范围上讲，临床研究生应广泛了解文、史、哲及其衍生出来的美学、艺术学、文化学、伦理学、宗教学等方面的基本知识;从方法上讲，临床研究生应当学会用解释学和意义分析的方法研究人的情感、价值和观念。其次，培养医学生的人文思维。培养临床医学研究生在临床实践中重视生物、心理、社会和环境等诸多因素的相互作用对人体的健康和疾病的制约，并用哲学思辨和道德法律等社会价值观指导医学的应用和研究。引导临床医学研究生不仅是运用单纯的分析、还原的思维方式，而且是从医学的人文与科学相综合的整体出发，让系统、演绎方法与分析、还原、归纳方法实现有机的统一与综合。在崇尚人文精神的教育方面，培养临床医学研究生尊重主体人的价值，维护主体人的尊严，追求主体人的幸福，促进社会的全面发展与进步;培养临床医学研究生关心人的精神生活，高度珍视人类遗留下来的各种精神文化现象，肯定和向往全面发展的理想人格。

2．提高医学研究生导师的人文素养

要培养具备较高人文素养的临床研究生，首先就要有具备了较高人文素养的临床研究生导师。因为导师在对研究生进行教育的过程中，自身的人文素质会直接影响研究生的人文素质的养成，把知识教授给学生的同时也会把人生观、价值观及思维方法传授给学生，并在潜移默化中用高尚的品格、严谨的治学态度以及优良的作风去感化学生。可以说，人文医学化了的导师，是决定人文医学研究生培养成功的核心因素。著名教育家梅贻琦曾说:“学校犹水也，师生犹鱼也，其行动犹游泳也，大鱼前导，小鱼尾随，是从游也，从游既久，其濡染观摩之效，自不求而至，不为而成。”［10］但是，当前高校中不同程度地存在导师只注重专业知识的传授，忽视学生人文知识的积累。究其原因，在传统的教育体制下，医学研究生导师基本都是医学科班出身，接受的医学方面的专业教育要远远多于其接受的人文科学知识的教育，这便造成研究生导师自身人文素养不高、人文知识缺乏、人文见解肤浅的情况。因此，必须着力改善医学研究生教师的知识结构，加快人文素养培训步伐，提高医学专业研究生导师队伍的人文素养，使医学专业研究生导师们能够自觉地保持良好的师德，树立丰富而清晰的文化意识。首先，强化师资队伍建设，将提高教师的文化素质纳入师资队伍建设的规划，发挥导师言传身教作用，是实现医学研究生人文素质教育目标的根本保证。其次，以考评为指挥棒，将文化素养作为教师教学质量和水平考核的主要内容，激励广大教师热心投入人文教学，增强他们自觉提高人文素养并培养学生的人文素养的使命感和责任感。再次，以制度为保障，通过出台导师遴选办法、导师管理条例、导师职责等相关文件，遴选出一批人文素养较高、德才双馨的教师担任研究生课程教师及研究生导师。最后，加强对研究生导师的培训，可通过本校人文专业经验丰富的教师定期举办面向临床医学研究生导师的人文素养培训班，或与其他人文专业实力雄厚的院校进行资源共享，邀请人文专业相关的专家做讲座或者开设相关课程。

3．改革当前临床医学研究生课程体系和教学方法

课堂是临床医学专业研究生人文素质培育的重要载体，强化医学专业研究生的人文素质教育，就不应忽视改革，充实现有的人文素质教育课程体系，开设新的能有效提高医学研究生人文素养的课程体系。首先，应该开设一系列完备的医学研究生人文素质教育的课程体系。例如医学哲学类、医学伦理与医学法学类、医学文化类、医学语言与信息、医学教育与人才、医学管理与医学经济类、医学社会学类、医学史类等课程。此外，也可以尝试开设一些医学与人文相交叉的课程，如“生命文化”课和“生物美学”课。其次，应当在临床医学课堂中渗透人文科学的讲解，这样，在医学专业课的学习过程中对研究生既进行了潜移默化的人文素质教育，也增加了专业课程的趣味性。最后，应当鼓励医学研究生积极选读人文社会科学方面的选修课，充实公修课的课堂内容，扩大选修课的设置范围，并在校园或者教学医院开展医学研究生的人文知识宣传教育工作。同时，应不断改进人文课程教学方法，使医学研究生人文教育方法更加有效和丰富。人文精神是深层次的观念，而人文知识只是人文精神的一种载体。人文素质教育实质上是对人精神层面的智慧启迪，而不是人文知识的简单灌输，一个没有人文精神而只是铭记人文知识的人就只是一个知识的存储器。因此，人文素质教育方法必须改变过去那种灌输式的教学方式，使外在于临床研究生自身的人文知识内化为其自身的“人文精神”。在教学过程中，可以采用多种多样的教学手法，有效激发临床研究生的求知欲与好奇心，切实提高教学效果。例如，可以将教学素材进行鲜活化处理，将人文知识拍成电影或电视纪录片，有效避免单纯向学生灌输人文知识所产生的弊端和不良效应。还可以在课堂上引导临床研究生针对人文问题进行辩论，定期在临床研究生群体中举办人文知识学术竞赛，鼓励临床研究生发表人文科学方面的论文，对于发表人文科学领域论文的临床研究生给予一定奖励，促使临床研究生主动涉猎更多的人文知识。此外，应将医学研究生人文教育贯穿于临床实践的全过程，把人文精神渗透到教学医院管理工作流程中，并重视在医学研究生的科研实践中加强人文教育，通过科研训练培养其良好的团队合作精神和高尚的学术道德，激励临床研究跨学科研究人文医学课题。

4．完善人文医学研究生培养的管理制度和评估细则

建立充满人文关怀的体制机制是培养医学专业研究人文素养的重要保障。俗话说“没有规矩，不能成方圆”，所谓规矩就是各项规章制度，其功能在于约束和规范人们的行为，通过各项规章制度的约束和引导，重点培养医学专业导师和医学研究生重视人文、热爱人文的学习习惯。充分体现了人文关怀的规章制度，应当囊括针对导师的教学、科研管理方面，医学生生活和学习的管理方面，以及对教育行政人员的管理方面。鉴于医学研究生读研期间大部分时间都会在医院见习实习，因此，教学医院也应该通过制定和严格执行各项行之有效的规章制度，着力提升全体医务人员遵守制度的自觉性和积极性，营造充满浓郁的人文气息的医院工作氛围。在教学医院参加临床实践的医学研究生自然而然就会融入到人文医院的大环境中来，成为教学医院关涉人文建设的各项规章制度的约束对象，不断提升自身人文素养。只有在这样富有人文关怀的体制机制下，研究生教育管理者、导师、研究生及教学医院相关人员之间才会形成共同注重人员教育的合力。此外，还应当建立医学研究生人文素养的评估反馈机制，促使医学研究生更加自觉地提高自身的人文素质。例如应摒弃研究生做科研只重结果不重过程的习惯，建立医学研究生的学术道德评价体系，从严要求医学研究生的学术行为。并且，笔者建议裁掉医学研究生的硬性指标，弱化以科研结果评价医学研究生的学术水平，同时强化对医学研究生科研方法、科研操作技能的考核，严格对医学研究生原始科研数据的审核。因为科研的不可预知性决定了每个研究生都在一两年内出“成果”是不现实的，有些踏实做科研的研究生不一定能够取得理想的实验结果，而一些研究通过“处理”实验数据，就造成了大量的所谓“虚假文章”的存在。总之，建立医学研究生人文素质的评价指标体系，不应仅限于通过发表既定量的论文，参加某一类型的考试来进行考核，而是应当整合心理测试、人文医学执业技能考试、学术道德评价体系、诚信记录系统等方面的因素进行综合评价。在对医学研究生的毕业考核中，除了严格的专业考核外，还应当加强对其人文素养的综合考核。对于人文素养考核优秀者予以奖励，对于考核不合格者，应暂缓毕业，直至考核达标为止。

5．注重营造人文医学的文化氛围

建设高品位的医学院校和教学医院文化，营造人文素质教育的良好氛围，是开展人文素质教育的重要措施。校园文化和教学医院文化环境具有潜在的教育功能与价值，是医学研究生教育隐性课程的一部分，对临床研究生人文素质的形成具有潜移默化的作用，对学生提升境界、陶冶性情、修养礼仪起着很关键的作用。医学研究生的大多数时间都是在校园和教学医院度过的，要提高临床研究生的人文素质，自然不能忽视文化的隐性课堂功能。高校和教学医院应积极营造浓厚和健康的校园文化氛围，通过创造出来的文化艺术氛围、人文学术环境等对学生人文素质的影响和熏陶，形成具有浓郁人文气息的文化艺术环境，逐步提高临床研究生自身的文化格调与品位。在校园文化建设的内容方面，应强调用中国传统人文医学精神充实校园文化内容，因为人文思想极厚重的仁善文化就深深根植于灿烂的中国传统文化之中。医乃仁术的思想是儒家最高的道德标准，对历代医者均有深刻影响，对中国传统医德的发展产生了巨大的指导作用。特别是在面对全球化浪潮冲击的今天，医学院校校园文化的建设必须立足于中国传统文化并充分吸取中国文化的精髓。在形式方面，组建多种形式的大学生自治的人文科学爱好者社团组织，通过定期举行各种有益于身心发展的文化艺术、人文社科以及社会热点等内容的学术讲座和报告会，邀请专业文艺团体进校演出，开展丰富多彩的校园体育活动、科技文化活动、审美鉴赏活动以及艺术创作等形式积极营造良好的校园文化环境和氛围。事实上，仅靠学校和教学医院来进行文化育人是远远不够的，只有把人文医学文化的营造进一步从学校延伸到社会，才能在社会环境的孕育中，锻炼医学研究生的沟通技巧、合作精神以及职业素养等综合能力。学校要积极引导和鼓励医学研究生深入基层农村、社区、企事业单位，开展科普宣传、送医上门、社会调查及社区服务等多种形式的社会活动，让他们积极感应基层文化气息，认真了解社会大环境下的医疗人文环境，亲身感知和体验人文精神在医疗服务中的重要性，塑造良好的心理素质，提高人文素质。

注释:

①医患关系的恶化当然不能只是从医务工作者找原因，体制的不健全、病人的不理解也是很关键的原因。此类问题需要政府、社会等多方力量协同解决。而医学院应当积极发挥其培养医学人才的天职，通过检视当前医务人员的业务素质的不足，改进当前的人才培养方式，以培养适合时展需要的未来医务人员。

参考文献:

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作者：彭浩晟 单位：广东医学院