临床医学本科生的见习教学方法转换

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【提要】临床见习是高等医学教育中的重要环节，见习教学质量直接关系到医学生的临床基本功。在医学科学和教育学都高速发展的今天，以往的见习教学模式已经不能适应现代的临床见习教学工作。陈旧的教学观念、僵化的管理模式和刻板的授课方法，直接导致了临床见习教学的形式化和教学质量的下滑，并为今后的实习医师培训和住院医师培训埋下隐患。现代的临床见习不再是随便找个简单病例、随意聊聊临床见闻，那种放任学生自由问病史或看录像的教学方法，已经不能够满足学生的需求。故转变教学观念、重视教学管理、革新教学方法，成了刻不容缓的使命。

【关键词】教育，医学，本科；临床医学；教学方法；临床见习

见习是临床医学专业本科生教学工作中的重要组成部分，是连接课本知识和临床实践的主要桥梁，是完成医学生到医生角色转换的关键步骤。见习完成得好，临床基本功扎实，进入实习阶段时更容易上手；反之，忽视见习，则可能遗漏一些重要的临床基本知识，甚至为今后的从医生涯埋下隐患[1⁃2]。因此，临床见习的重要性绝对不次于大课教学。然而，目前很多临床学院的见习教学质量明显下滑，最直接的体现就是很多实习医生甚至一些年轻住院医生基本功较差，对于很多应该在见习时掌握的临床常识欠缺较多，无法胜任实习医生或住院医生的角色。究其原因，第一，教学管理部门对临床见习重视不足；第二，见习带教教师准备不充分；第三，现有的见习教学模式陈旧，教学方法亟待革新。

1管理部门重视不足

1.1教务处

目前大多数教务处对于见习课程的安排比较随意、不够细致。教务处没有深入研究每个专业的教学大纲，也没有征求教研室和带教教师的意见，对于每个专业的见习内容和见习课时安排不够科学，而仅仅根据既往习惯或是根据总课时划定的百分比来安排，甚至是简单地从上层管理的角度看怎么方便就怎么安排。因此，临床教师带教时经常遇到内容很多但课时不够的情况，甚至出现大课内容还没有讲就先安排临床见习的情况。这是教学管理部门职责的疏漏。教务处在下达教学任务和分配教学课时前，应该仔细斟酌，广泛征求各教研室意见，协调各教研室教学任务。既要保证每个专业见习课时分配合理，又要保证各专业见习不冲突。这是一项系统、繁杂的工作，需要有经验的教管人员在充分调研后细致完成。

1.2教研室

很多临床教研室对大课比较重视，而基本忽略了见习带教。首先，教研室对见习教学的内容缺乏明确的安排和分配，任由带教教师“自由发挥”。不同班级可能教学内容不同，同一班级不同小组的内容也可能不同。无法保证教学内容的连续性和统一性。另外，教研室对见习带教教师人选安排也不够重视，一般都是选择科室最年轻的几个新手带教，人手不够时甚至连研究生、进修生也在参与带教。这就使得教学质量无法得到保证。教研室对于教务处下达的教学任务应该仔细研究，根据教学大纲安排带教内容、课时及任课教师，并进行集体备课，对缺乏教学经验的带教教师应该予以适当的培训和听课，保证教学质量。

2带教教师准备不充分

带教教师是见习教学工作的主体，是教学计划的执行者，是学生学习的引路者。带教教师的知识功底、职业素养和工作态度在很大程度上决定了见习带教的效果。现在的临床见习教师队伍中确实存在一些问题。

2.1师资培训形式化

临床医学教学是一个职业教育，需要专业教师执教。不是所有的医生都可以上讲台，在手术台上游刃有余不代表能在讲台上挥洒自如。教学医院的临床带教教师都需要接受严格的教育学专业培训并取得教师资格证。在这个过程中应该对教育心理学、方法学等相关知识有一定的了解和掌握。但在很多教学医院，这种培训已经变成了一个形式，培训者和被培训者都在走过场，师资的门槛形同虚设[3⁃5]。这就使得临床教师队伍参差不齐。很多医生自己的知识功底很扎实，临床经验也很丰富，但表达能力欠佳，没有经过专门的演讲培训和锻炼，因此上了讲台不知道如何把自己知道的知识表达出来，这就直接影响了教学效果。这提醒我们在师资培训时应该严格把关，做好教师资格准入制度。同时在培养教师的过程中不应该只注重专业知识的培训，同时还应该重视演讲技能的培训和演讲经验的积累。这不单是有助于教学工作，更是大师级医生所必须具备的专业能力。

2.2带教教师自身原因

大部分见习带教教师都没有脱产，在肩负带教工作的同时，还有大量的临床工作要做，这从客观上影响了教学质量[6]。繁重的临床工作可能让带教教师没有充分的时间来备课，有时甚至因为突发状况，如急诊手术等耽搁带教。因此，我们呼吁教研室应该安排专门的带教教师脱产教学，也要求有教学经验且热爱教学工作的教师以高度负责的热情投入到见习带教工作中来。

3教学模式陈旧

目前大多数临床学院采用的见习带教仍然是最传统的方式，如床旁教学、观看教学视频等。这些沿用数十年的教学方式其实已经不符合眼下的实际情况了，并且已有相当部分的学生对这些方式产生了反感和抵触情绪。但我们大部分带教教师并没有意识到这一点，或者意识到了但并没有采取改进措施[7⁃8]。

3.1关于床旁教学的思考

床旁教学即在病房住院患者中找一些典型的病例，供学生询问病史、推理诊断和提出治疗方案，最后由教师对诊疗过程中的一些关键点予以总结。对于刚进入临床见习的学生来讲，这是一种很有吸引力的教学方式[9]。学生对于新事物总是充满好奇心，一提到见习看患者就来劲，也表现出了极大的热情。但时间长了之后，他们逐渐发觉，其实一堆学生围着一个患者，你一言我一语刨根问底式地询问病史，大多时候只是满足了他们的好奇心，把课本上讲的内容拿到患者身上来验证了一下，其实对于知识的积累没有太多的帮助。久而久之，床旁教学时只有少数几个积极的学生在问病史，大部分学生则成为一旁心不在焉的“看客”。床旁教学成了“食之无味，弃之可惜”的鸡肋。除此之外，床旁教学本身存在诸多不确定因素，例如患者是否配合、是否有增加医患纠纷的可能性、相同病例是否能反复示教等问题。即便有的教育工作者提出了“标准化病人”的教学方式，临床实践起来也有一定的难度，并且其必要性和教学效果尚不确定[10]。实际上，结合临床实际和教学需要，床旁教学仅在患者有典型体征，如黄疸、腹壁静脉曲张等，或者有特殊操作如胸腹腔穿刺、体表浅表包块切除等，课本无法完美再现而看了又能够让学生加深印象的情况下有一定的必要性，而其他大部分内容没有必要在床旁进行。而床旁询问病史、推理诊断的教学方式应该是在学生学完了所有临床课程，对各专科的常见病都已经建立一定认识的基础上，也就是在临床实习的阶段，才更有意义。

3.2关于视频教学的思考

看教学录像也是传统的见习带教方式。教师喜欢该教学方式是因为其省事，学生喜欢它是因为新鲜。但我们仔细分析这种教学方式不难看出，教学录像放的内容有的是课本内容的重复，有的是学生根本搞不懂的手术录像，有的与本堂课的内容并不符合。因此，这种方式也是一开始受学生欢迎，但久而久之就会逐渐被厌恶的方式。无可否认，有很多、很好的视频材料可以很形象地展示文字和图片无法展示的内容，更有助于学生理解，但在网络如此发达的今天，学生有足够的能力找到他们自己需要的视频材料，因此把有限的教学时间用来放“陈年老窖”的教学视频实在是浪费时间并且收效甚微。

3.3关于“桥梁知识”的思考

虽然医学教科书中的内容非常丰富，但在临床工作中仍有很多知识点是书本上找不到的，只有靠大量临床实践慢慢摸索总结才能体会。这一类知识介于书本基础知识和临床操作技能之间，我们称之为“桥梁知识”。对于工作时间长的医生来讲可能这些东西细微得不值一提，不算是知识，只能算常识。但对于刚从书本走出来的医学生来讲，这部分知识至关重要。如果教师把这一类“桥梁知识”总结起来毫无保留地传授给学生，能够在很大程度上提高学生的临床水平，节约摸索时间，这将是在他们在刚踏入临床完全摸不着头脑时最好的帮助。每个专业都有很多这样的“桥梁知识”，例如最基本的补液，教科书上写了很多，但当在临床上遇到一个术后第1天尚未进食的患者，教师简单的一句话“补点液体”，就可能让刚上临床的学生手足无措。是把书上的补钠、补水公式翻出来照着计算？还是凭感觉随便开5瓶糖盐水？1瓶糖盐水到底含多少糖多少钠？糖尿病的患者该加多少胰岛素？水里到底需不需要加维生素？这些对于一般的医生来讲，可能算不上知识点，但对于刚进临床的医学生，你不跟他讲他可能一直都不明不白。再比如，导尿这一临床基本操作，医学教科书中没有专门讲过。导尿管有哪几种？什么时候需要用三腔尿管？带尿管的患者到底是否需要常规膀胱冲洗和膀胱训练？导尿真的会大出血么？这些问题，很多非泌尿外科的医护人员都不是很清楚，更何况刚进入临床的医学生。所以，我们在临床见习中如果能把这些“桥梁知识”总结起来传授给学生，学生会非常愿意听、有兴趣听，也会觉得教师讲的内容接地气，对他们有帮助，相比让他们看视频或围着患者问病史更有收获。总之，作者在多年的临床教学工作中总结了上述有关见习带教的一些问题，希望能从管理部门、带教教师和教学方法3个方面来改进，共同提高临床医学专业本科学生临床见习的教学质量。

参考文献

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[10]杨丽，仰曙芬，隋树杰，等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008（3）：97⁃98.

作者:任轲 苟欣 单位:重庆医科大学附属第一医院泌尿外科