中西医临床医学专业教学体会
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摘要:古典中医学著作《金匮要略》，由于其文字质朴，义理深奥，条文简约，给本科教学工作带来了一定的挑战。以问题为导向，从学生学情、课程特点分析入手，总结了青年教师提高教学效果的措施和方法。
1目前教学中存在的问题
1．1学生学情分析
学生、教材、教师是教学活动的核心三要素。客观、全面的学情分析是教师进行教学活动的重要前提。目前我校中西医临床医学专业学生在大三学习《金匮》。这些学生以95后居多，班级中男女比例大约为3:7左右，大部分学生思维比较活跃，对《金匮》学习热情较高，但是仍有部分学生学习主动性较差，重点条文背诵不过关，方证病机、药物组成掌握不熟练;重点条文病机理解不深入。部分学生寄希望于教师期末划重点，应付考试，平时上课听讲不专心，缺乏积极思考能力，自主学习能力十分薄弱。这些情况，授课教师必须有清醒地认识。
1．2课程特点分析
《金匮》课程相比较其他中医课程而言，有其自身的特点。就知识结构而言，《金匮》是先秦两汉时期内伤杂病、妇科疾病医疗经验的汇总，知识体系相对庞杂，加之后世在传抄过程中存在脱简、讹误，北宋医家在整理校订时又从《外台秘要》《千金要方》等著作中加入相关知识，虽然弥补了《金匮》在治疗方面的不足，但是却显得全书体系松散、壅肿，导致学生学习显得重点不突出。以汉代散文、骈偶文写作的《金匮》条文，语言简洁质朴，诵读易于理解。就条文性质而言，《金匮》条文从宏观上包含两大类，一类是理论性条文，重在阐述疾病概念、分类、病机、治法;另一类是证治条文，重在阐述疾病治疗。这两类条文特点差异十分显著。《金匮》理论性条文中，从脉学阐述病机的占有相当的比例，这部分是教学的难点，主要是学生缺乏实践经验，对脉象的含义、病机理解不够深入。另一方面，古今脉学理论存在一定的差异，这给教学带来了一定的挑战。比如《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》篇12条说:“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚;脉偏弦者，饮也。”*《中医诊断学》认为，弦脉主气滞、痰饮、肝胆病、血瘀，但是在《金匮》中弦脉为阴脉，主要是虚寒证与痰饮病。比如同篇21条“脉沉而弦者，悬饮内痛”便是佐证。实际上，痰饮病典型的脉象是弦脉，其他的如沉脉、紧脉也见于痰饮病。比如同篇24条木防己汤证说:“膈间支饮，……，面色黧黑，其脉沉紧。”此外，不少条文的脉学理论，有自相矛盾之处，给授课和学生学习带来了困扰。比如《黄疸病脉证并治第十五》第2条说:“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满”临床上很难碰到既有消谷善饥，又有腹满不食的情况。再比如《胸痹心痛短气病脉证治第九》3条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”，本条描述了迟数并见的脉象，似乎有矛盾之处，授课教师需要结合医案或者现代研究进展予以合理解释。还有，《金匮》条文十分简洁，往往寥寥数十字，对于今天以病机为核心的课程教学模式带来了极大的挑战，这些也需要授课教师通过联系中医基础理论、中医诊断、方剂学、伤寒论等课程予以解释。
2提高教学效果的措施和方法
在前期调查问卷、学生座谈以及教学反思的基础上，熟悉学生学情特点、熟悉课程的结构特点、授课的难点重点，通过学院青年教师导师制的培养以及参加相关教学研讨活动，总结了以下教学方法。
2．1传承“三点”教学法，注重知识形成的要素
如前所述，由于《金匮》知识体系相对松散，条文叙证简洁的特点，我们教学团队在长期的教学过程中形成了“三点教学法”予以解决。所谓三点就是重点、难点、特点，具体在授课中力求释义明理，讲清重点;多管齐下，讲透难点;比较鉴别，讲活特点［2］。比如痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温药和之”是本篇的重点，单纯的理论阐述，学生学习兴趣不高，为此在阐述理论的同时，结合日常生活中进食火锅可以燥湿散寒，增进食欲，缓解痰湿咳嗽的现象进行生动的讲解，可以提高教学效果，同时结合射干麻黄汤、小青龙汤证中用干姜(或生姜)、细辛、麻黄、桂枝等温阳散寒，解表化饮的药物，来总结痰饮咳嗽的治疗特点。《金匮》中不少知识点理解比较困难，可以通过联系《伤寒论》知识，对比学习予以掌握。比如《伤寒论》中使用桂枝汤，取其养正力大，发汗力弱，善于解肌祛风，调和营卫治疗太阳中风。但是在《金匮》中，仲景使用桂枝汤主要是治疗内伤杂病，目的不是调和营卫，而是滋阴温阳，和胃降逆，如用以治疗妊娠恶阻之“其人呕，不能食，无寒热”等。再比如仲景用于治疗虚劳病之小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤皆来源于桂枝汤，目的是补益中焦为主。通过教师及时的提问“《伤寒论》与《金匮》皆使用桂枝汤，二者有何区别?”引导学生对比思考，进而掌握中医经典课程的学习特点，体会知识形成的过程和要素，对于学好本门课程大有意义。
2．2结合专业特点，突出中西医融合教学理念
《金匮》是先秦两汉时期的医学作品，其论述疾病的方法、概念对于生活在当代的医学生而言，理解上有一定的困难。充分利用现代医学研究成果特别是生理学、病理学、诊断学的知识来解读《金匮》，是一项崭新的创举，但目前少有学者问津。笔者在教学的过程中，针对相关的知识进行了有益地探索。比如痉病之葛根汤主症有“恶寒小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉表现”，从中医学病机角度而言，是寒邪束表，肺卫失宣，气机上逆所致。教师可以要求学生试从破伤风发病机理去阐述这些表现。通过查阅资料，学生会发现中医痉病与现代医学破伤风表现十分类类似，加深了中西医知识的融合。再比如，要求学生从心力衰竭的病理学、诊断学角度分析木防己汤证，通过查阅资料，学生会认识到，木防己汤证就是肺心病后期心力衰竭的表现，而木防己汤中诸药具有利水消肿，强心利尿等治疗作用，在这个过程中，学生学会了如何中西医汇通。再比如提问学生，《金匮》黄疸病中的女劳疸与现代医学的哪些疾病关系密切，发病机理如何?引导学生从中西医结合角度去分析和研究。《金匮》条文十分简洁，大部分叙证不全，比如大黄牡丹汤治疗肠痈病条文中记载“……其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”原文并没有告诉为何脓已成不可下?或许东汉时期医学家也并不一定能阐述清楚。今天借助已有的解剖学、病理学、外科学的知识，或许能为历史做出答案。教师可以通过引导学生查阅相关资料作出合理解释。
2．3结合辨证论治、方证辨证，培养经典思维能力
长期以来，学术界大部分认为《金匮要略》是辨证论治的典范，实际上通过全面研读，会发现《金匮》实际上是先秦两汉以前医学知识特别是方剂学知识的汇总，它既有鲜活的朴素的经验用药比如单方、验方的雏形，也有方证辨证的烙印，后世更多从辨证论治角度分析《金匮》，人为地拔高了其医学成就，加重了学生的学习负担。比如《呕吐哕下利病脉证治第十七》12条云:“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”表明小半夏汤是治疗呕吐之专方，虽然也可以从病机理论予以解读，但是会掩盖仲景治疗呕吐善用半夏、生姜药对的经验。再比如《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中11条说:“小便不利，蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”虽然可以辨证论治的角度予以解释，但是这些方剂效果有限，从条文表述的方式来讲，这是古人治疗小便不利的经验方。方证辨证虽然也是《金匮》的特点，但也有其不足之处，现代中医学教学受“辨证论治”思维的影响，逐渐抛弃了方证辨证朴素的认识观，由此给经方学习、研究、应用产生了一定的影响。在实际教学中，若能结合方证辨证与辨证论治，则教学效果会有很大改进。比如《腹满寒疝宿食病脉证第十》附方柴胡桂枝汤“治心腹卒中痛者”，条文十分简单，却反映了气滞寒凝腹痛的特点，临床上只要抓住腹痛的特点，突然发作，或者冷痛，或者胀痛，脉弦紧，皆可以使用，收效十分满意。柴胡桂枝汤治疗腹痛实际上是《伤寒论》100条仲景治疗腹痛之小柴胡汤、桂枝汤经验的组合，所以通过抓住方证辨证的关键点，“卒中痛”这一典型特点，便可以考虑使用柴胡桂枝汤。再比如，要求学生反复诵读原文，感悟经典精神，由意达悟也是学习的重要手段。比如《金匮》妇人产后病中用小柴胡汤治疗妇人郁冒兼大便难，其机理比较模糊。通过引导学生分析小柴胡汤中半夏、生姜和胃降逆功效，人参、甘草、大枣补益脾胃功能，阐明小柴胡汤具有治疗此病的药效学基础，同时结合学生诵读、回忆《伤寒论》230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，感悟到小柴胡汤通过调理上下表里气机，促使机体气血津液布散正常，发挥治疗作用，即古人所说“小柴胡汤乃少阳枢机之剂，和解表里之总方”。除此之外，在授课过程中，结合典型的病案教学，可以提高学生学习的兴趣，促使经典回归临床。同时通过必要的4F引导教学法、PBL教学法、开放式教学、病案讨论等方法和环节，引导学生自主学习。针对《金匮》条文简短，病机表述较少的特点，教师需要引导学生应用以方测证思维，解读条文，理解病机，对提高教学效果很有帮助［3］。比如胶艾汤治疗三种出血，其病机完全是从方剂功效逆向推理而来。
3小结
经典课程，特别是《金匮》教学是一项比较艰苦的教学任务，难学难讲是其最大特点［4］。由于古今医学知识体系、社会环境变迁，以今天的视角来解读1800年前的医学作品，仍然存在着一定困难。同时面对人文、历史文化素养日渐衰微的新一代医学生，如何提高《金匮》教学质量，培养经典思维，使他们比较熟练地掌握40多种疾病的理法方药知识，成为中医药事业的建设者，是一代代从事经典课程教学的教师们不断思考与努力的方向。对于青年教师而言，除了研究教学方法、熟悉学生学习情况之外，更应该深入研读经典，勤于临床，不断提高自身的医学素养，提高教学驾驭能力，力求把经典知识讲透、讲清、讲活［5］。
参考文献
［1］姜如娇，吴英杰，孙杰．中西医结合人才培养模式的思考［J］．医学与哲学(A)，2015，36(2):95－97．
［2］屈杰，杨景锋，杨军．“三点”教学法在《金匮要略》教学中的应用［J］．现代中医药，2018，38(5):128－130．
［3］张昕洋，傅延龄，傅晨．中医“以方测证”认识方法初探［J］．北京中医药，2018，37(9):825－827．
［4］付新伟．《金匮要略》教学改革探索［J］．中国中医药现代远程教育，2015，13(9):93－94．
［5］牛锐，张建荣．具备4种能力，讲好《金匮要略》［J］．中医药导报，2013，19(3):130－131．
作者：屈杰 杨景锋 牛锐 谭颖颖 单位：陕西中医药大学
