临床医学专业研究生腹腔镜操作教学
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一、教学方式的创新
在传统的外科教学模式下，研究生练习临床实践操作技能主要是通过参与手术操作，从基础的拉钩、缝皮开始，由浅入深地逐渐了解手术过程、操作规范及操作要领。在教授的过程中，由于各种因素的制约，研究生在手术过程中的参与度较低，术野观察不甚清楚，对手术过程的理解不够深刻，除直接参与手术之外，研究生更多是通过纸质或电子版的手术图谱去了解与回顾整个手术过程，整体而言缺乏真实性、直观性以及即时性，相对而言这种传统的方式过于抽象。在新的时期，由于腹腔镜技术在外科领域的广泛应用，腹腔镜手术数量较以往明显增长，研究生接触腹腔镜手术操作的机会也越来越多，与传统外科开腹手术相比，腹腔镜手术有其独特性及优势，其参与模式具有直视性，操作过程具有可讨论性、可重复展示性等特点，研究生在参与手术过程中可以直接观看手术各个过程以及精细解剖，包括建立气腹、腹部鞘卡置入及术中特殊情况的处理等。因此，教师需充分利用腹腔镜手术的优势，显示腹腔内脏器的局部解剖结构、脏器病变以及全程腹腔镜手术过程。同时，手术者术中可配合讲解，对于手术中重要操作进行重点讲解，通过腹腔镜电子系统记录下完整的手术录像资料供学生反复学习和揣摩（包括一些失误及意外处理），从而使研究生对腹腔镜手术过程及操作要领加深了解及记忆，对腹腔镜手术操作过程有更加形象和完整的了解。
二、教学能力的要求
腹腔镜技术在临床专业学位研究生培养中有无法比拟的优势，但腹腔镜手术教学对教学老师的能力要求也相对高于传统的外科带教，与传统方式相比，腹腔镜教学老师应具有精湛的腹腔镜操作技术及丰富的腹腔镜手术经验，并且热爱临床教学工作。在腹腔镜手术操作过程中，教师可根据目前手术步骤进行讲解，包括解剖结构、毗邻关系、腔镜器械使用方法及技巧等，也可在手术中进行视频录像，术后结合手术录像再进行讲解及讨论，重点在处理技巧、解剖变异的处理等。此外，教学老师作为一名专业的外科医生，也应记录术中失误及相应的处理措施，反复讨论反省，在带教学生的同时也提高自身腔镜水平，在腔镜技术方面做到精益求精。
三、腔镜外科理论知识的学习
任何熟练的实践操作都离不开系统扎实的基础理论知识学习。基础理论知识包括传统的外科解剖及操作知识，也包括腹腔镜仪器设备知识和腹腔镜手术知识，扎实的理论基础有助于研究生对腹腔镜技术的基本知识充分理解。对一名外科医生而言，解剖依然是腹腔镜手术知识的核心。解剖学的基本理论知识虽然已在本科教学中讲授，但由于其内容枯燥、乏味、抽象、易忘等特点，大多数学生对解剖难以建立形象的认识，即使有大体模型的帮助，但是与活体仍有很大区别，老师讲解时很难达到一定深度，严重影响了学生对知识的掌握。而腹腔镜手术教学的优势是可以通过显示器荧屏向学生展示手术中解剖的过程，避免了传统开腹手术教学观摩中的弊端，提高学生的学习兴趣。此外，新型培养模式还要求教学老师搜集经典手术视频，针对不同的解剖部位及层次，剪辑制作教学课件，结合书本知识进行讲授，使研究生熟练掌握正确的解剖结构。在学习解剖学知识的基础上，研究生也应学习腹腔镜技术相关的知识，充分了解腹腔镜系统的工作原理、使用方法、维护及保养方式，学会对基本故障的分析及处理原则，同时熟练掌握腹腔镜系统的连接、拆卸和操作过程。结合住院医师规范化培训的目标，教学老师除讲解理论知识外，更应结合具体病例，通过病例汇报、术前讨论、术后小结等方式，让研究生熟知腹腔镜手术的适应证、禁忌证，掌握腹腔镜围手术期的管理和常见手术并发症的防治，学习手术步骤与过程及一些手术器械如高频电刀、超声刀等工具的使用方法和技巧，为未来熟练使用腹腔镜外科技术打下坚实基础。
四、循序渐进的技能训练
1.模拟训练。外科手术技能如切开、缝合、打结在本科教学中已经完善，但腹腔镜手术操作对于绝大多数刚进入临床一线工作的临床医学专业学位研究生来说是完全陌生的，故模拟训练在腹腔镜手术教学中是必不可少的一个环节。应用腹腔镜模拟机可有效提高培训者的腹腔镜基本技巧，训练箱、动物模拟腹腔镜操作也是有效的训练方法。模拟训练的内容应按一定步骤进行，循序渐进。包括：（1）腹腔镜器械基本操作及方位感训练：腹腔镜显示为二维图像，缺乏立体感，初学者使用器械操作时往往不能够准确定位，训练时可于模拟箱内放置葡萄，让研究生使用腹腔镜组织钳夹持葡萄后，再用另一手的组织钳交接，最后置入容器内，以此提高方位感及熟悉腹腔镜器械的性能，协调好手、眼之间的配合。随着技术的进步，3D腹腔镜也应用于临床中，但因其价格高昂，短期内应用到教学中的可能性不大，但未来3D腹腔镜也将逐步应用在外科模拟训练中。（2）切开、缝合训练：在模拟箱内放置猪皮、猪肉等物品，让研究生使用腹腔镜剪刀、超声刀、电凝工具等沿标记线切割，以此训练切割技术。目前腔镜手术中止血夹等高级医疗耗材广泛应用，但腔镜下缝合及器械打结仍是基础的腔镜操作，应培养研究生循序渐进等学习精神，不可投机取巧。（3）组织分离训练：于模拟箱内放置橘子，让研究生使用腹腔镜分离钳或剪刀钝性或锐性剥除果皮。模拟训练一定课时后，要设立考核，制定严格的考核标准，严格考核上述各项操作，考核通过者方可进入下一环节培训，不合格者应继续进行模拟训练。2.动物模型练习。模拟训练结束并通过考核后，还需要进行动物模型练习。动物模型手术练习是临床医学专业学位研究生进行临床人体手术前必须经历的培训过程，其主要目的是使学生通过动物手术模拟人体手术过程，树立无菌观念，掌握正确的手术基本操作方法。动物模型手术练习前，学生应认真预习手术相关内容，包括手术方式等。在练习时，应提供真实的手术环境，学生3人一组，分工合作，对实验动物进行气管插管全身麻醉，从消毒、铺巾开始，完成建立气腹、放置戳卡、完成术野显露、分离、止血、缝合、切除组织器官、取标本、放置引流管等全套手术操作。同时，也可单独训练一些手术过程，包括腹腔镜下血管解剖游离、阑尾切除、胆囊切除、胃穿孔修补等。在研究生手术练习过程中，带教老师要进行现场指导，教导术者如何正确地进行组织辨认、手术野暴露，助手如何扶镜转换视野，如何帮助显露等技术，及时纠正错误动作，从培训开始养成正确标准的手术操作。3.临床手术实践。通过以上一系列的基础理论学习及操作练习，临床医学专业学位研究生最终必须参加临床手术实践。首先从扶镜开始做起，腹腔镜手术中扶镜非常重要，因为扶镜者控制着手术过程中的手术野及手术野的大小、远近，只有娴熟掌握腹腔镜手术的过程及术者的意图的人才能配合默契。对于研究生而言，扶镜过程中可以加深对手术体位、入路和局部解剖层次的理解，真实体会并感受腹腔镜手术的全过程。在手术过程中，对于刚刚接触腹腔镜临床实践操作的研究生，带教教师需耐心指导，指导扶镜学生保持术野的稳定和顺利转换，在完成25次以上的扶镜工作后，研究生可逐步过渡成为一些简单基本手术的助手。此外，与传统手术相比，腹腔镜操作影响因素较多，如解剖变异、腹部手术史、腹腔严重粘连、肥胖等，这些因素均对手术造成一定影响，对于临床经验不足的研究生而言在手术过程中可能难以跟上手术节奏，带教教师在手术过程中应对重点步骤进行详细讲解。在研究生可熟练担任助手后，可在带教老师的配合下担任术者完成一些简单的手术操作，先进行解剖清楚的简单操作，再逐步过渡到处理一些重要部位的复杂操作，最后完成手术全过程。
五、考核评价及效果评估
在每一阶段培训结束后，设置考核，成绩合格者方可进入下一阶段培训。全程培训结束后，进行最终考核，并予以百分制评分，85分以上者为合格，考核未通过者返回相应训练阶段继续练习。与传统外科教学相比，腹腔镜技能培养模式有其不可比拟的优势，但教学过程中仍存在诸多难题。当然，随者教学技术进步以及国家对医学教育投资力度加大，临床医学专业学位研究生的培养将更加规范化、有效化，最终培养出为人民服务的专业技术过硬的好医生。
参考文献：
[1]王波,孟开,张玲,等.我国住院医师规范化培训制度现状研究[J].中国卫生事业管理,2016,(10):780-781.
[2]蒋细英,刁均民,许卓明,等.腹腔镜手术的基础培训[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):353-354.
作者：朱琨 孙团鹤 袁达伟 党诚学 单位：西安交通大学第一附属医院
