农村订单定向临床医学教学改革实践

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【摘要】医学化学是以全科医学为方向的农村订单定向临床医学专业的重要的基础课之一。它的教学应主要强调其“医学”属性，注重化学对医学的基础作用和实用性，精选教学内容和实验项目。同时，探索运用建构主义理论教学，让以教师为中心的课堂教学变为以学生为中心，让学生真正成为学习的主人，从而有效提高医学生运用化学知识分析问题解决问题的能力，有效提高化学教育的教学质量。

【关键词】订单定向；临床医学；医学化学；教学改革

为了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，健全基层医疗服务体系，提高基层医疗卫生服务水平，实现人人享有基层医疗卫生服务，贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，国家发改委、教育部、卫计委决定，从2010年起，在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。作为全国唯一的民办医学本科院校长沙医学院承担了农村订单定向全科医生培养任务，至今已累计培养了近500人。农村订单定向临床医学专业是以全科医学为方向，其课程设置不能简单照搬普通临床医学本科专业。其中，化学课程是重要的基础课之一。但普通的临床医学本科专业化学设置分两个学期，分别是第一学期的《基础化学》和第二学期的《有机化学》，而农村订单定向临床医学专业化学只有在第一学期开设的《医学化学》，其内容涵盖了基础化学和有机化学的大部分内容。如何教好这门课程，近年来以培养全科医生为己任的长沙医学院围绕这一应用型人才培养目标，积极开展了医学化学基本理论与实验技能训练的教学改革与实践[1]，并将这种改革与实践不断深化，取得了一些经验。

一、明确医学化学在全科医学教育中的基础地位，树立正确的医学化学教育理念

医学是研究人体中生理、心理和病理现象的规律，从而寻求诊断、治疗和预防疾病的有效方法，以保障人的健康[2]。而生命的孕育和诞生、人的生理、心理和病理现象归根到底都可以用化学原理来描述和解释，任何一个生命体征现象如消化、呼吸、水肿、发炎等都包含复杂的化学变化。同时化学要为医治疾病提供药物和某些手段，治疗过程中药物的配伍、合理用药等，都离不开化学知识。美国医学家、诺贝尔奖获得者科恩伯格认为“人类的形态和行为，都是由一系列的各负其责的化学反应来决定的”[3]。所以，化学教育是医学教育的基础，没有化学就没有医学。国内外的医学教育都将化学教育列为重要的医学基础教育，医学生最先学的课程是化学，最先做的实验之一是化学实验。全科医生是面向社区与家庭，特别是农村基层的全科医生，要同时担负起临床医学、预防医学、康复医学以及常见病多发病的诊疗和健康管理，因此，对他们的综合素质可能比一般的临床医生要求更高。著名化学家戴安邦院士指出，化学人才的智力因素由动手、观测、查阅、记忆、思维、想象和表达七种能力所组成[4]。这七种能力也恰好应该是一名优秀全科医生所应具备的素质。所以，化学教育不仅仅是作为医学生的基础课那么简单，它直接关系到医学生的培养质量。农村订单定向临床医学专业又有别于普通临床医学专业，学生一般本科毕业后即回所在乡镇卫生院（所）担负临床工作，即使想考研也是以后的事。所以他们的目的性更强，学习的科目虽一门不少但更加紧凑也更加实用。其中化学教育就是以合二为一的形式将两学期的教学任务浓缩为一学期，这样让学生有更多的时间学习其他临床专业知识和更早地接触临床。这就对化学教育提出了新的要求，一方面要明确它的重要性，另一方面也要摆正位置，在课时等方面不能与其他课程争抢，在制定人才培养方案和课程计划时，化学教育应主动为其他更重要的基础和专业课“让道”，以保证学生学到更多的临床专业知识和足够的时间深入临床基地见习和实习。从医学化学对生命科学的重要性而言，它无疑处于基础性地位，但从整个医学课程的权重而言，它又是相对比较“轻”的，这一点应当明确。只有这样在教学中才能摆正位置把握好尺度，也才能让医学化学在全科医学整个教学体系中发挥出应有的效应。

二、坚持“实用够用好用能用”的教学原则，优化医学化学教学内容

首先要选好教材，这是教学的关键。我们在近几年的教学实践中，用过几个版本的医学化学或医用化学，都发现或多或少有不尽如人意的地方。有的内容过于浅显，对于中学理化基础比较好的学生来说，感觉深度不够。有的内容过于空泛，与医学联系不是很紧密，没有突出“医用”属性，感觉实用性不强。今年，我们对2019级新生通过比较最后选用科学出版社最新出版的全国高等医药院校规划教材《医用化学》。这本书由全国14家医学本科院校共同编写，按照教育部高等学校医药公共基础课教学指导委员会的要求，紧扣本科医学人才培养目标，强调基础知识、基本理论和基本技能，注重培养学生分析问题解决问题和创新精神。在编写上突出重点、条理清楚、内容适当，联系医学实际，方便学生自主学习。其次，精选教学内容。这本教材共分三个部分：无机化学、有机化学和分析化学。但在教学中，我们是有取舍的，重点讲解无机化学部分和有机化学部分，因分析化学与临床专业关联不大故不作讲解。在无机和有机部分，又重点是有机。无机化学部分重点讲解“溶液与胶体分散系”以及四大平衡（酸碱平衡、沉淀与溶解平衡、氧化还原平衡和配位平衡）原理和相关计算，重点联系人体内电解质平衡、高渗等渗低渗溶液对红细胞形态的影响、常用的几种等渗溶液、人体血液的几种缓冲系、各种溶液浓度的配制与换算、人体内结石的形成等生理和医学常识，给学生总的感觉是实用性强。而对于“化学反应速率与化学平衡”、“原子结构和分子结构”等理论问题不做重点，但要求自主学习。有机化学与生命科学关联更大，对生物化学等后续课程学习有直接的影响，因此是教学的重中之重。有机之于无机，在学习上应有它的不同之处。首先是明了无机物和有机物在性能上的主要区别，其关键在于有机物的化学键主要是共价键。其次，有机物尽管组成元素很少，但种类却比无机物多很多，主要原因是碳原子成键能力强和同分异构现象特别普遍，因此书写有机化合物不能像无机物那样写分子式而应写结构式，否则不知为何物。三是有机反应慢且副产物多，因此一般只要求写出主要产物即可。象这些在学习上的异同必须让学生明白，学生才会顺利地从无机化学过渡到有机化学的学习。在有机化学部分，从烃到含氧含氮衍生物各章节均详细讲解，无论哪个章节，均抓住三个关键词：结构、性质、应用。这个应用主要是针对生命科学而言，让学生真正明白人体的组成除了水和无机盐外，绝大部分是有机化合物，诸如蛋白石、糖原、脂肪，还有各种酶、激素和维生素等等，正是它们在体内进行的一系列复杂而又协调的有机化学反应，才能维持着生命活动的正常进行。学化学固然离不开实验。医学化学实验的开设如何既与理论相衔接又自成体系，这是我们多年来一直在探索和实践的课题，从最初的借鉴到现在已形成了比较完整的化学实验教学体系，编写了基础医学教学改革系列教材之一《化学实验教程》（已出版了三版）。实验项目按基础性实验、综合性实验和设计创新性实验三大板块编写，从中精选了8个实验作为农村订单定向班实验。如无机化学实验有“溶液的配制”“缓冲溶液的性质、配制和pH测定”“药用氯化钠的制备”等，有机化学实验有“阿司匹林的制备”“无水乙醇的制备”“有机分子模型的建造”“糖的化学性质”等，这些实验一是实用性强，与医药学关联大，二是化学实验的基本操作都能训练到，三是综合性实验比例较大，有利于提高学生动手能力和科学素养等综合素质。

三、探索建构主义理论教学，让学生真正成为医学化学的学习主人

医学化学课程由于理论性强、内容多而课时少等原因，教师以前主要采用的是以教师为中心的教授法，虽不乏某些方法和手段的改革，但基本是传统教学模式，不重视学生参与，这样培养的学生势必只会死记硬背而缺乏独立思考和分析问题解决问题的能力。要提高课堂教学质量，必须让学生参与课堂，使学生成为课堂的主人。为此，我们在教学方法和手段改革方面，积极探索运用建构主义理论。建构主义理论作为教育教学中最重要的理论之一，其主要思想是强调学习者的主动性，强调学习“以学生为中心”，学生主动学习完成知识体系的构建，教师起指导作用。为了支持学生的主动探索和完成建构，教师要设置学习目标和问题，设计学习过程，提供学习资料，包括相关的化学和医学相关知识等，这样有助于学生构建完整合理的知识体系，同时通过医学关联，提高化学知识的应用性。通过基于建构主义的支架式教学，问题情境设计，提高学生参与化学课堂的积极性，加深医学生对化学知识的认识理解，让化学课程成为联系医学知识的桥梁、解释医学事实和理论的工具，为后续生物化学与分子生物学、病理学、生理学、药理学等课程的学习打下更为坚实的基础，从而改善教学效果，提高教学质量。我们选取有机化学章节中“立体异构”作为建构主义教学“试点”，积累经验后再推广到其他章节甚至其他课程。我们利用“有机分子模型的建造”实验，采用PBL教学模式，即“提出问题-实验操作-结果讨论”的方式组织教学，让每个学生带着问题亲自动手制作有机分子模型，摸索有机分子结构及立体异构现象[5]。有机化学的立体异构是同分异构中最重要的一类，也是学生对有机分子空间概念感到比较虚幻的内容。我们在农村订单定向班采取先实践后理论的办法，即利用kekule球棍模型先做“有机分子模型的建造”实验，老师就三大立体异构先提出问题“何为有机分子的构象异构、顺反异构和对映异构？”“这些异构各有什么特点？”“这些异构分别在哪些分子中存在？”要求同学们通过用模型构建、讨论甲烷、环己烷、2-丁烯、乳酸、酒石酸等分子模型回答上述问题，并自己任意构造某个有机分子。所以这样的实验课堂气氛是非常活跃的，学生人人动手人人有机会上台发言。老师最后做总结，并要求同学们先自学教材相关章节，再将实验和讨论情况写出实验报告。因先做了实验，待上立体异构理论课时，学生脑子里已经有了有机分子的空间影像，再讲典型构象、手性分子中的一些概念时就会感到比较轻松，从而可以有更多的时间去讲授和练习“次序规则”和“Z/E、R/S构型命名”，以及联系医学实际，用手性药物实例阐述对映异构与医药学的关系，达到了事半功倍的教学效果。

【参考文献】

[1]周建波，胡小建，等.以全科医生为培养目标的化学理论与实验技能训练[J].教育理论与实践.2015,7（12）：63-65.

[2]曾明，周建波，等.浅谈化学教育在全科医学中的基础作用[J].当代教育实践与教学研究.2015,11:122-123.

[3]苏宁.医用化学[M].北京：科学出版社.2015.[4]蒋银燕.化学实验教程[M].北京：人民卫生出版社.2017.

[5]王翠琼，蒋银燕，等.医用有机化学实验“有机分子模型的建造”教学设计[J].化学教育.2017，38（22）：57-61.

作者：曾明 王翠琼 蒋银燕 付薪菱 单位：长沙医学院