临床逆向法教学分析

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一、逆向法临床医学教学的产生

在临床实践中，我们常常可以遇到这样一种情形:一些理论知识丰富、各种笔试成绩优异的低年资医师，在病房尚能胜任工作，一旦到门诊单独接诊病人，脑子里就一片混乱，不知如何是好。低年资医师如此，某些研究生也如此，见习与实习学生更是如此，这似乎已是一种见怪不怪的普遍现象。为什么会这样呢?这不得不使我们对传统的临床医学教学模式产生某种质疑。在临床实际工作(尤其是门诊工作)中，医师首先接触到的往往不是已知的病名，而是具有一种或多种症状的患者，如何综合分析这些已有的症状并通过有的放矢地追问病史与体格检查得出正确的诊断，是临床医师必备的能力。传统的临床医学教学模式“逆”人们认识事物、诊治疾病的客观过程，全程对学生实施从病名、病因、病理到临床表现与诊治的“从因到果”的被动“灌输”式的教学，结果着重培养的是学生“由因及果”、“顺藤摸瓜”的演绎能力;而临床实践则要求医生具备有“见落叶而知秋”的“以点带面”、“由果及因”的分析、判断与逆向推理能力。为解决这种“培养结果”与，’I哈床需求”之间的矛盾，许多老师均致力于对临床医学教学模式进行改革，“逆向法临床医学教学”便是其中一个典型代表。

二、逆向法临床医学教学并不“逆向”

早在人类认识疾病之初期，人们最先接触到的不是病名，而是病人的症状与体征，为了解并消除这些症状与体征，人类才开始了从事对疾病的研究活动。这就是人类认识疾病最初始、最积极的从接触症状、体征到认识病因、病理并懂得如何去诊治疾病的“从果到因”的“研究式”的学习方法。后来，教育家们为了传授与学习的方便，“逆”人们认识疾病的客观过程推行了从病名、病因、病理到临床表现与诊治的“由因及果”的被动“灌输”式的教学方法。因此，逆向法临床医学教学并不“逆向”，它只不过是把“颠倒”了的人类认识事物的客观过程重新颠倒过来而已。

三、逆向法临床医学教学与传统临床教学的区别

传统的临床医学教学过程为:病名一病因~病理一临床表现~辅助检查~诊断与鉴别诊断一治疗。逆向法临床医学教学过程为:症状奋黔病因病理石黔诊断与鉴别诊断~体征扁黔病因与病理习黔诊断与鉴别诊断~辅助检查性石诊断与鉴别诊断习黔治疗(含诊断性治疗)。显然，前者是一种以老师为中心的单向式的“直线推进型”教学;后者则是一种以学生为中心、注重实例、注重逆向推理与临床思维的更符合人们认识州奸究疾病的客观规律的双向循环式教学。传统临床医学教学能决速、方便而系绷也将大量的医学知识传授给学生，有利于医学理论知识的积累，更有利于学引l财lJ通过考试。但传统的临床医学教学模式存在明显缺陷:一旦病名确定，病因、病理、临床表现、诊断与治疗都已成为不可更改的必然“结果”，学生一方面必须牢记教条以便能在临床见习与实习时“对号人座”;另一方面又大可依赖书本—每当临床工作遇到困难时，“书中自有言如玉”。如此易致学生在临床见习与实习阶段疏于思考、疲升己忆，不利于临床思维能力的培养，不利于知识向能力的转化，不利于学生再学习(对原有知衫靛注行加工、消化，摄取宙i知识并与之整合)。逆向法临床医学教学则恰能弥补传统临床医学教学之上述不足，有益于学生临床思维能力的培养，有利于学生知识向能力的转化，能真正做到活学活用。为了更形象地阐述逆向法临床医学教学与传统临床医学教学的区别，现以传授认知大象为例加以说明:传统模式下的临床医学教学有如告诉学生一一大象有两只什么样的眼睛、两只什么样的耳朵、四条什么样的腿、一个什么样的鼻子……而逆向法临床医学教学则有如教导学生—什么样的眼睛是大象的、什么样的耳朵是大象的、什么样的腿是大象的、什么样的鼻子是大象的……显然，前者能够快速而全面地认识大象，但是，一旦大象瞎了一只眼睛、少了一条腿或少了一只耳朵时，学生就有可能“一叶遮目”一一这究竟是大象还是貌似大象的其它动物呢?而后者虽然认知大象所花费的时问可能要多些，但却能“以一概全”、“见落叶而知秋”一一抓住大象的某一个局部就能快速地认出大象。

四、逆向法临床医学教学的优点

第一，将枯燥乏味的理论灌输转化为“模拟门诊”式的“仿真实践”，老师扮“导演”，学生成“主演”，课堂生动活泼，使每一堂临床见习或实习课成为一种兴趣、一种享受，从而提高了学生的学习热情，充分调动学生的主观能动性。

第二，这是一种真正的以学生为中心的“学导式”教学。为了完成对某一“门诊病人”的诊治工作，问题环环相扣，每协助学生解决一个问题，学生就能从中体验到一种乐趣;每遇到一个新问题，就如同增加了一块吸引学生继续“研究”下去的“磁铁”，从而将学生的被动注意转化为主动思维。

第三，让学生在“实践”中真切地体会到作为一名临床医师，靠依赖书本与老师是行不通的，从而迫使学生主动“断奶”，从书本各章各节之条条框框的束缚中解脱出来，积极主动地者涉猎各种相关的知识并将以往所学的各门知识进行提炼、加工与整合，初步实现知识向能力的转化。

第四，“模拟门诊”过程中的每一个环节都在鞭策着学生去思考、去分析、去综合、去磨练……，就在各学生无拘无束地提出各种可能的诊断及其理由的过程中，既复习了以往所学，又拓宽了思路、开阔了眼界、领略了他人之长;而当老师讲评之后，更是一种“茅塞顿开”的感觉!如此反复多次，学生理论联系实践的能力得到了锻炼，其临床思维能力更得到了培养。

第五，教师可扮演成各种病人，弥补了床旁教学之病人不配合、病种匾乏等不足。

总之，逆向法临床医学教学是医学生临床见习与实习阶段的一种以学生为中心、以素质教育为宗旨、以培养学生的“能力”为目的、以充分调动学生的学习积极性与主观能动性为手段的真正符合临床实际需要、符合人们认识事物的客观规律、符合学习心理学的新型教学模式。作者相信，随着逆向法临床医学教学的进一步完善与推广实施，逆向教学与传统教学的有机结合定会为临床医学界培养出更多实用型的临床医师与高智高能的临床医学专家!