临床医学教育艺术研究

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医术，分为医疗技术和医疗艺术。相对而言，医疗技术属于硬件，易学易掌握，我国目前的医疗技术在不少方面已属世界一流。医疗艺术属于软件，表现在医护人员这个整体和谐地游刃于多元复杂的社会里，以最有利、有效的方式为民众解除痛苦，提高民众健康。这是医疗的灵魂。与美国相比，一个非常突出的差异是我国目前医患关系非常紧张：医生负荷过重，患者怨声载道；一些医生被称为“白衣狼”，遭患者或家属殴打。

这绝不是某个医生的问题，而是系统出了毛病。解决系统的毛病，要从改进每个部件着手。从医护人员的角度看，除了提高科学的观念、理念和态度之外，提高医疗艺术是关键。西方高等医学学府的医疗艺术教育从入学第一天始，持续一生。教学内容根据实践中不断出现的问题而不停地加以改进。医学院学生、住院医师在医疗教学内容的选择中扮演重要角色。这里结合几个亲身体验的案例，探讨医疗艺术方面的一些探索。

第一，建立并保持健康的医患关系。美国医学生上的第一堂临床课是：如何与患者建立并保持健康的医患关系。这种教育贯穿医生的一生。健康的医患关系包括医患平等、医患伦理、医患界限、有效的交流和遵守健康保险流通与责任法案规章制度等。比如，若向患者收取超过10美金的礼品，必须上报；因为额外收取礼品会负面影响医患关系。

第二，医生不分年资和地位，一起从沉痛的教训中学习提高医疗艺术。不久前，我所在的杜克大学医学院附院大内科每周一次的大查房，探讨的题目是：针对本科收治的一位患者在治疗过程中，医护人员与其家属就临终管理发生的冲突，探讨如何更有效地与患者和家属交流。参加讨论的约200人中有行医40多年的老教授、专科主任、住院医师，还有上临床课的医学生们。大家平等相待、畅所欲言。这种医疗艺术的临床继续教育，约占医学院科级讲座的35%。

第三，从患者需要出发，拟订最有效、最经济的检测项目和处方。临床教学中的一个重要部分，是使受训的人员必须学会如何在众多的同类药品和检测手段中选出适合于某一位患者的药品和检查项目。在医学院附院做住院医师的头几年，我们也得到药品公司销售人员提供的工作餐和零星小件办公用品。这可能造成医生选择药品时的不合理的倾向性，并可导致药品成本增加和价格上涨，以及由此带给患者的损害。随着医学界对于药品公司这种行为导致的负面后果的认识，美国几家著名的医学院附属医院快速反应，很快杜绝了药品公司销售人员为医护人员提供“方便”的行为。

第四，尽量减少不必要的医疗措施，杜绝医疗资源浪费。如，我的一位患者发现肾肿瘤（肾脏已切除），但肿瘤细胞转移到肝脏和胰腺。家属强烈要求化疗或其它非西医主流的治疗。肿瘤专家在做了详细的检查和文献调查后，给出的结论是除了一种还在实验期的药物外，没有任何的治疗可以改善其病程或延长寿命。这种处于实验期的药物可能减低癌肿的生长，但会带来很多副作用，造成患者的临终生活质量差，而且没有延长寿命的保障。因此建议保守治疗。根据这些信息，患者决定将他的癌症“交给上帝管理”，自己欣慰地用有限时间去完成最后一本书的写作。

第五，简短的交谈，可以解决“疑难”病症。一名汶川地震后身体大面积挤压伤的18岁女孩，皮肤和皮下软组织伤后3个半月仍不愈合。医生们给她用了远超过她机体承受力的止痛和镇静药物，但每次伤口换敷料时女孩都痛得哭叫不止。当时，我在杜克大学赴四川医疗队，会诊时我问女孩：想要说些什么？和孩子谈了约15分钟，她的疼痛奇妙地消失了。接下来换敷料，没有再用任何止痛药和镇静剂。此后医生继续用这种交流方法和我建议的一种抗焦虑药，半月后再电话随访时，女孩告诉我她的情况好多了，伤口愈合加快。