临床医学本科卫生学教学研究

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1临床医学专业营养与食品卫生学教学改革的必要性

从全球来看，2008年世界卫生组织的最新《全球疾病负担》报告显示在高收入和中等收入国家，造成死亡的主要原因是心血管疾病、癌症、糖尿病等慢性疾病，因心脏病和相关疾病及癌症死亡的人数占全球的41．6%［1］。人类疾病谱从急性传染性疾病向慢性非传染性疾病的变化，与人类膳食结构的变迁密切相关，这给从食物和营养角度预防和治疗疾病提出了新的挑战。我国人群疾病谱有向西方发达国家趋同的倾向，2002年中国居民营养和健康状况调查结果表明，除了营养缺乏病外，营养相关疾病如肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等已构成威胁我国居民健康的主要疾病［2］。这与人们获取动物性食品、脂肪等高能量食品更加便利、生活方式转向静态非活动型密不可分，如看电视机和玩电子游戏等。随着经济的发展，社会上充斥了包括营养知识在内的各种医学信息，但病人更希望获得由医生提供的健康信息建议。张悟本事件的发生一方面反映了老百姓对健康信息的渴求，另一方面也说明医务工作者用现代营养学指导临床实践尤其是科普宣教中的缺位。临床实践中许多医生能够熟练运用各种临床治疗手段，但却不善于用膳食和营养方式治疗疾病。事实上早在两千多年前，祖国医学《黄帝内经》就提出了药食同源理论，这种朴素的营养学理论一直指导传统医药治疗疾病。现代营养学同样认为膳食和营养可以正性或负性调控疾病全过程，是疾病综合治疗不可分割的一部分，对于疾病的预防、治疗和康复具有不可替代的地位。临床医学生未来工作直接面对患者，学习和掌握膳食和营养与疾病的关系，对于今后临床实践中注意和懂得与营养医生配合、运用科学的营养理论指导工作和构建和谐的医患关系具有重要意义。我国高等医学院校临床专业通常在卫生学课程中学习营养与食品卫生学理论和知识［3］。传统的灌输型教学模式已不能满足社会需求，开展教学改革探索新的教学模式，培养具有现代营养和食品卫生学理论和技能的复合型医学人才迫在眉睫。

2教学改革措施

2．1以专题形式重组教学内容

营养与食品卫生学内容琐碎，涉及知识面广，且临床专业设置的学时数少。笔者所在院校开设有24学时理论课，教学对象为大五临床专业学生，要让学生短时间内领会和掌握相关理论、技能和方法，开展专题重组教学内容是一个大胆尝试。选取有相同或相关知识点的内容组成教学专题，如将三大产能营养素和能量及肥胖病放在能量和体重管理专题中学习，而中国居民膳食指南和平衡膳食宝塔专题则把合理营养、各类食品的营养价值及孕妇、乳母及婴幼儿营养囊括在内，食品安全与健康专题则主讲食源性疾病和食物中毒及其他常见食品卫生问题。由于教学对象已完成公共基础课和医学专业课的学习及临床实习，具备较系统的医学知识体系，使得他们容易接受教学内容的整合，为取得好的教学效果提供了保证。学生只有将营养与食品卫生学知识与其他医学学科知识融会贯通，紧密联系实际，才能真正指导日常生活和临床实践。

2．2开展PBL(problem-basedlearning)教学

自然科学教材内容往往是抽象的理论知识，没有吸引人的情节，如果按照教材采用平铺直叙地方式授课，很容易引起学生反感，授课老师如何将枯燥的理论以学生感兴趣的方法引导出来是教学过程要思考的问题。PBL教学法是医学教学中经常采用的方法，它是以病例为先导、问题为基础、学生为主体、教师为导向的启发式教育，以培养学生能力为教学目标［4］。在营养与疾病教学中全部采用PBL教学，首先选取高血压、痛风、糖尿病、冠心病等典型案例，再围绕教学目标设置问题。以营养与高血压章节学习为例，教学难点是营养与血压的关系，教学目标是学生掌握高血压病人的膳食营养防治原则，通过导入高血压病例，设置以下问题:按照高血压诊断标准，该患者是否患高血压，属于哪种类型高血压?患者血压升高的原因是什么?该患者在生活方式和饮食应该注意什么?学生在寻求答案的过程中完成知识的学习。而在营养缺乏病中引入震惊全国的大头婴事件，这种紧密联系生活实际的案例，明显激发学生的学习兴趣，加深了对理论的理解和运用。PBL教学应用于营养和食品卫生学教学实践是一种有意义的探索和尝试，这种教学方法关键在于针对案例围绕教学目标设置问题，问题不在多而在精，旨在能够充分发挥学生的主观能动性，这也是我国高等医学教育改革的重要措施之一。

2．3增设实践教学

营养与食品卫生学实践性强，仅传授理论知识远远不够，只有学以致用，指导日常生活和工作才能体现出理论的应用价值，而实验课教学可以锻炼学生运用理论的实践能力。对于临床专业学生来说，开设实验课不仅使理论教学不再空洞抽象，也可使学生对遇到的营养与食品卫生学问题举一反三，提高分析和解决问题的能力。笔者所在院校为临床专业学生增设了12学时实验课，在有限的学时内提高学生的实践能力和创新精神，选择实验内容就尤为关键。考虑教学对象为大五临床专业，联系实际开设了一个设计性实验和两个综合性实验，分别是营养调查方案设计、食谱编制和食物中毒案例分析。相对于验证性和单一性实验，综合性、设计性实验更能达到对学生进行实践能力的训练［5］。在营养调查实验中，要求学生以某幼儿园儿童为研究对象设计营养调查方案，要求充分查阅文献，论证其可行性。这种设计性实验除了要求学生具有本专业知识外，还需要如科研选题、流行病学调查方法及结果的统计处理等相关知识体系支撑。大多数同学觉得无从下手，指导老师要求学生查阅全国第四次营养调查方案，让学生在模仿中学习实验设计，这充分调动了学生的主动学习的兴趣，锻炼了学生的创新能力。而食谱编制选择糖尿病病人为对象，通过具体的计算步骤为患者编制个性化食谱，合理选择食物，达到平衡膳食，科学运用营养学知识指导今后的生活和临床工作。食物中毒的调查处理是教学难点之一，通过选用现实生活中的食物中毒案例，指导老师以问题的方式引导学生从案例中抽丝剥茧地寻找证据，学生自己完善答案，这种讨论式问题式的教学方法真正做到了学生在教学中主体地位，不仅利于知识学习和巩固，也锻炼了学生驾驭材料、观察问题、分析问题及解决问题的能力，学生普遍反映这种综合演练实验课增加了学习这门课程的兴趣。

3存在的问题和建议

3．1增加课时或开设选修课

我国高等医学院校临床医学专业设置的营养与食品卫生学课程学时普遍较少，随着营养科学的发展，远远不能满足社会需要。为了使医学生掌握更多的营养和食品卫生学知识，可以采取两种措施，既可以直接增加计划学时数，也可以开设相关的公共选修课。公共选修课的开设是我国高等医学院校课程体系的重大改革，这在大众化教育中具有重要意义。为此，营养与食品卫生学系开设了医学营养学、现代营养与疾病、营养与免疫和食品安全与健康等选修课，供临床医学生在学完基础课具备一定的医学知识之后选择。有趣的是教学过程中发现选修营养与食品卫生学相关课程的绝大多数是低年级如一、二年级的学生，这使得授课老师要花一定的时间讲解疾病的病理及临床特点等，但学生仍不能够完全理解疾病过程中营养代谢特点，从而导致学习兴趣下降，学后即忘，严重影响教学质量。对于低年级医学生，如何将营养与食品卫生学知识讲得通俗易懂，引导学生将学到的知识和临床专业课整合在一起，做到对疾病中的营养问题举一反三，是授课教师面临的严峻挑战。

3．2调整授课学期

笔者所在院校原是一所军队院校，营养与食品卫生学课程设置在大五第二学期，学生已完成临床实习即将在当年6月份毕业走向工作岗位或深造。比较转制前后教学实践发现，在军队时期，学生缺课率低，这可能与军校生由部队统一分配工作，学生可以安心在教室学习而不必担心工作问题有关。而转制后学生一方面面临毕业压力要外出找工作，参加面试或在工作单位见习，另一方面毕业考试也集中在此时间段，导致学生往往将营养与食品卫生学课程的学习放在次要位置。如果将营养与食品卫生学课程设置在临床实习前的学期，如大四第一学期，或者与临床专业课同时学习，既有助于临床医学生在实习中科学运用营养与食品卫生学知识指导医疗实践，也可以避开毕业时面临的压力。临床医学生在以后工作中正确地运用和传播营养与食品卫生学知识，将营养治疗真正落到实处，对于构建和谐医患关系和和谐社会具有重要意义。临床医学专业营养与食品卫生学的教学改革任重而道远，授课教师除了不断完善自己的知识面，积极践行学科理论和知识，改进教学方法，也要培养学生的自主学习和实践能力，只有通过探索高质量的教学模式，才能全面提高教学质量。