腹腔镜胆囊切除转开腹临床医学论文

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1资料与方法

1.1一般资料

本组22例，男5例，女17例，年龄20-75岁，全组患者术前均经腹部B超检查确诊为LC适应症，并经术后病理证实为慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石12例，慢性胆囊炎胆囊结石10例，其中有下腹部手术史1例，上腹部手术史1例。

1.2手术方法

所有患者行腹腔镜胆囊切除术时间均是在入院后48h内。

①术前准备：所有患者均采用全身麻醉方式，CO2人工气腹，压力控制在≤13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

②手术过程：患者均采用气管插管静脉复合麻醉，常规三孔或四孔法穿刺，建立二氧化碳气腹，气腹压为12-14毫米汞柱，先游离粘连组织，辨别胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，并给予夹闭切断，最后切除胆囊。

③术后治疗：抗生素的使用是在患者入院后即开始使用，停止时间是待到患者术后体温恢复正常方停止使用。患者在术后24h即给予流质饮食，以补充机体能量。术后48h，若患者没有异常情况出现，则可拔除胆囊床引流。

2结果

在本组资料中的22例患者中，胆囊三角处理困难或出血17例(77.3%)，十二指肠损伤1例(4.5%)，胆总管损伤2例(9.1%)，右肝管及肝总管各损伤1例(4.5%)，，均因慢性炎症致三角区粘连分离困难致出血或牵拉，电钩灼伤，我们均采用开腹修补或T管引流并切除胆囊。经治疗后本组资料的22例患者在术后住院10～23d，平均住院时间为14.5d后均临床治愈，并没有发生后续并发症，对全部病例均进行1～5年的随访，有1例患者死亡胆囊癌，其余患者仍健在。

3讨论

3.1中转开腹的原因

3.1.1患者的病理特点

慢性胆囊炎反复发作，导致胆囊与周围组织粘连分离困难，Calot三角致严重致密粘连，胆囊三角解剖不清，单纯追求LC成功率可能使得胆道损伤的发生率升高。本组17例因胆囊三角区解剖困难而中转开腹。本组有1例十二指肠损伤系胆囊三角分离困难导致粘连组织损伤所致。结石性胆囊炎急性发作，往往胆囊管处有结石嵌顿，此时三角区组织水肿，组织分离易断裂，增加手术难度，如强行操作，极易损伤而致胆漏。患者的胆管解剖变异，因右肝管汇入胆囊管，右肝管与胆囊管或胆囊管与肝总管并排走行极易损伤。本组有一例右肝管损伤与局部粘连严重强行分离有关，而肝总管损伤与解剖变异有关，均系术中术野有胆汁样渗液给予中转开腹。

3.1.2医师的技术因素

术者经验不足，术中牵挂不当，辨别错误，误将肝外胆道当成胆囊管钳夹，操作粗暴，解剖胆囊时太靠近胆管导致撕裂，以及难以控制的出血，文献报道发生率为4%，因胆囊三角炎性粘连致密，盲目电凝电切导致出血，盲目钳夹，造成出血及胆管损伤，在手术过程中，如遇到分离困难，动脉出血，胆道解剖辨别不清以及出现副损伤时应及时中转开腹，对已发生的副损伤及时给予处理防止不良后果发生，最大限度地减少并发症的发生。

3.2降低LC中转开腹率的方法

术者必须具备良好的心理素质及熟练的操作技术，对有病程长，B超提示胆囊壁厚胆囊充满结石，疼痛频繁发作，以及有上腹部手术病史的慎用LC，要准确辨认肝外三管，胆囊管与肝总管汇合部上下1厘米的胆管是损伤的高发区，炎症期胆囊颈部结石嵌顿，局部粘连水肿，分离时极易损伤。避免过分牵拉，使但囊管与肝总管夹角变形，将胆总管误认为胆囊管而钳夹切断。不可能随意切断不明结构，尽可能采用钝性分离。胆囊严重萎缩，Calot三角致密粘连，腹腔粘连严重，或解剖变异应尽早中转开腹。剥离胆囊时应注意其解剖层次，避免胆囊出血，如出血量多且电凝不止时应中转开腹。