电切术后膀胱痉挛临床护理路径构建
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摘要:目的构建经尿道前列腺电切术后（TURP）膀胱痉挛患者的中医临床护理路径。方法在临床病历回顾和文献资料检索的基础上制定护理路径的初稿，采用德尔菲法进行专家咨询，结合专家意见对护理路径初稿的各部分内容进行修订和完善，最终构建切实可行的前列腺增生症术后膀胱痉挛患者临床护理路径表。结果2轮函询问卷回收率均为100％，专家权威系数为0．867，协调系数为0．502，且差异具有统计学意义（P＜0．001）。结论经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛患者的中医临床护理路径具有一定的科学性、合理性、实用性和可行性。
关键词:膀胱痉挛；良性前列腺增生；临床护理路径；经尿道前列腺电切术；中医护理
膀胱痉挛（Bladderspasm，BS）是指膀胱逼尿肌不自主的痉挛性收缩［1－4］，其作为经尿道前列腺电切术（Transurethralresectionofprostate，TURP）后的主要并发症之一，随着我国人口老龄化程度的加剧、老年男性人口数量的增加［5］及接受前列腺电切术患者人数的增多，而呈逐年增多的趋势［6－7］。BS严重降低了患者术后的生活质量，在给人数众多的TURP术后患者带来了困扰的同时，也加剧了社会的医疗负担［8］。以散浊疲、解痉止痛为主的中医疗法，在预防、减轻BS的发生与症状等方面具有良好的疗效［9－11］。护理路径作为一种以时间为顺序的诊治护理标准流程，可在一定程度上预防和降低TURP术后并发症的发生、降低医疗费用、提高患者的满意度［12］。鉴此，本研究旨在探讨具有中医特色的、且突出对膀胱痉挛护理的TURP术后膀胱痉挛患者临床护理路径的构建，以期达到预防或降低膀胱痉挛的发生、降低医疗费用、提高患者满意度的目的，为改进膀胱痉挛的护理工作提供参考依据。
1资料与方法
1．1一般资料
临床路径小组成员共7人，成员情况见表1。根据中心极限定理［8］，本研究最终确定12名专家进行函询。专家纳入标准：（1）从事泌尿外科相关临床工作、管理或其他工作。（2）本科及以上学历，副高级职称及以上。（3）有10年以上工作经验，专业知识丰富、学术态度严谨。排除标准：专家判断依据自评＜0．8或熟悉程度＜0．6。剔除标准：函询过程中不能及时完成问卷并反馈。专家一般情况，见表2。
1．2方法
1．2．1制定路径初稿。（1）采用文献回顾的方法，对与膀胱痉挛的治疗与护理相关的中医、中西医结合类的文献进行检索，重点查阅研究与前列腺电切术后膀胱痉挛护理相关的且研究设计为随机对照试验的临床研究，运用Jadad量表［13］评价筛选后，对文中的中医项目种类进行统计分析，作为临床护理路径构建的中医操作项目内容依据。检索数据库为：中国知网（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库、中文生物医学期刊数据库（CBM）；检索策略为“主题＝中医OR主题＝中西医AND主题＝膀胱痉挛”；为尽量全面检索相关文献，检索时间为建库至2019－02－13。（2）采用病历回顾的方法，对课题组所在医院泌尿外科2017年8月－2018年8月所有诊断为前列腺增生症并接受TURP患者的病历进行分析，对医嘱项目进行统计，根据帕累托法则筛选出使用频率在80％以上的项目，并计算平均住院日，为临床护理路径初稿的制定提供参考依据。（3）在临床路径小组讨论的此基础上，参照《医疗机构临床路径管理指导原则》，构建以时间为纵轴，诊疗护理项目为横轴的TURP术后膀胱痉挛患者中医特色临床护理路径的初稿。1．2．2制定专家函询问卷。在上述方案初稿的基础上，编制形成德尔菲专家函询问卷。第1部分为卷首语，包括研究的目的、意义、方法简介，问卷回收时间、沟通方法、填表说明等；第2部分为问卷条目及重要性评价表，并设有修改意见栏，请专家评价条目是否属于相应分类，是否需要修改、删除或增加，并对条目的重要性依据Likert5级评分法进行评分；第3部分为专家基本信息调查表，包括学历、职称、工作年限等基本信息，及专家对问卷中条目的判断依据及熟悉程度的自我评价，其中判断依据以大、中、小3个等级从实践经验、理论分析、参考国内外资料、直观感觉4个方面进行自评；熟悉程度分很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级进行自评。1．2．3实施专家咨询通过E－mail的方式征询专家意见，每轮函询问卷收回后，课题小组整理函询结果、集中讨论并修订，如果50％以上的专家提出删除某条目，则直接删除该条目；若有专家提出增加某条目，将拟增加的新条目编入下一轮函询问卷中；函询结果均以条目重要性评分均值≥4分、变异系数＜0．25，专家认可率≥75％作为筛选标准，不符合其中任何一条标准则删除该条目。如得到较为一致的意见和方案，专家咨询工作即可结束，否则将进行第3轮的专家函询。1．2．4资料的收集与整理。调查问卷由研究对象本人填写及时回收，对于研究对象不清楚的问题，评估者用统一的语言进行指导；所有的调查问卷经过检查、核对无误后，建立数据库录入数据，全部采用双人录入，减少输入错误，保证数据录入的正确性，对错误的数据核对原问卷及时纠正，保障数据的真实、准确。
1．3统计学方法
对资料进行收集整理后，使用IBMSPSSstatistics20．0进行统计分析。对专家的个人基本情况资料采用描述性分析；对专家的意见采用应答频数、均数、变异系数等指标进行描述分析；对于专家意见的协调程度使用变异系数、协调系数及其卡方检验进行统计分析。
2结果
2．1文献回顾结果
最终共纳入符合标准的高质量文献41篇。对筛选出的文献内容进行统计，提取文献中使用到的中医疗法及其应用效果。归类整理后，共涉及有11种具有积极临床效果的中医疗法，名称及频次，见图1。
2．2病历回顾结果
回顾河南省中医院诊断为前列腺增生症并行前列腺等离子电切术的患者，共收集到符合条件的病历数97例，从中提取患者的常规医嘱项目。对所提取的医嘱项目进行整理、归类、合并后共63项。
2．3专家的积极性系数
专家积极系数指的是专家对本研究的关心程度，一般认为问卷回收率大于70％为效果良好［14］，本研究进行了2轮专家咨询，积极性系数均为100％。2．4专家权威性一般认为专家权威系数Cα＞0．7为可接受的信度［15］。根据问卷结果，计算专家判断依据自评总和的算术平均数Ci＝0．975；专家对征询内容的熟悉程度Cs＝0．758；专家权威系数：Cα＝（Ci＋Cs）／2＝（0．975＋0．758）／2≈0．867。说明本研究中专家的权威程度较高。
2．5专家意见的集中程度
第1轮专家咨询意见的集中程度用同意率来表示，同意率越高，条目的重要性就越大，结果显示同意率在50％～100％，同意率为100％的条目有188条，占比91．7％；第2轮专家咨询意见的集中程度用重要性赋值的均数表示，结果显示最小值为3，最大值为5，平均值为4．598。
2．6专家意见的离散、协调程度
专家意见的离散程度，用变异系数表示，变异系数越小，说明专家意见的离散程度越小。第2轮专家咨询各个项目的结果变异系数在0～0．426；协调系数在0～1，协调系数越大，表示协调程度越好。一般专家的协调系数在0．5以上即认为有较高的协调性，协调系数的显著性检验用卡方检验，P＜0．05，则表明专家意见高度协调。专家意见协调程度，见表3。
2．7终版路径内容的确定
在2轮专家咨询的基础上，护理路径研究小组成员的集体讨论并修订，对具体的文本内容予以确定，并对文本格式进行修改后，最终形成TURP术后膀胱痉挛患者中医特色临床护理路径的表格终版，见图2。
3讨论
3．1以病历及文献回顾为基础构建的方案更具可靠性
患者的病历记录能够真实、准确地反应出临床治疗及护理工作的过程，以此作为制定护理路径的依据具有良好的客观性。本研究护理路径的文本内容源于本院收集的患者的病历及相关文献，且体现了中医院的特色，同时也也结合临床情况，通过文献回顾充分挖掘了中医护理技术在膀胱痉挛患者中的应用情况，在护理路径中纳入了耳穴压豆、穴位贴敷、穴位按摩、中药热敷、中药灌肠等中医传统护理技术，充分体现出了中医特色，并为后续的临床研究提供更高的可靠性和操作性。此外，所有项目的最后确定都是在路径小组成员的共同研究、讨论、考证后确定的，有效避免了个人因素对整个路径内容的干扰。
3．2专家的遴选标准和过程严谨，具有较好的代表性
本研究专家的选择是在专业、工作年限、学历、职称等基本条件要求的基础上，有目的的经路径小组审核决定的，并征得了专家的同意，在确保专家咨询质量的同时也保证了后续咨询过程中的可操作性。本研究咨询的专家中，所有专家工作经历均与本研究密切相关，均具有本科及以上学历，硕士及以上学历者占比近半，全为副高及以上职称，整个专家组的学历和职称层次较高，20年以上工作经验者过半，专家性别、从事临床医疗和临床护理的比例均衡，具有较好的代表性。
3．3经德尔菲法函询的护理路径具有较高的合理性、科学性
在护理路径的修订方面，本研究应用了德尔菲法进行专家咨询，该咨询法的本质是利用专家丰富的知识、经验、智慧等无法量化的、同时带有很大模糊性的信息，通过通信的方式进行信息的交换，逐步取得比较一致的意见，以达到咨询的目的［16］。德尔菲法集各专家之所长，对一些定性的模糊指标仍能做出判断，能获得其他任何预测方法都难以获得的明确结果，应用于护理路径的修订具有科学性、合理性［17－18］。本研究进行了2轮的专家咨询，积极系数均为100％，表明专家对本研究的重视程度高、合作程度好。通过专家权威系数可以判断专家对征询内容的把握度和征询结果的可信度，有研究认为权威系数在0．7以上时，结果就具有较高的可信度［19－20］。本研究通过专家对熟悉程度和判断依据的自我评价而得出的专家权威系数为0．867，结果可信。一般认为，专家协调系数在0．5以上时，说明专家的协调性好，观点较为一致，可结束征询工作［19］。本研究在第1轮的专家意见征询之前，进行了病历和文献的回顾，并通过路径小组的研究、考证对资料进行了整理和分析，在此基础上才形成了第1轮的专家咨询表，以减少征询的次数。进行第2轮专家咨询后，对各项指标进行了分析，协调系数为0．502，且显著性检验P＜0．001，协调程度好。综上所述，本研究的护理路径在病历回顾及文献研究的基础上初步构建，并经德尔菲法进行了专家咨询，验证了其合理性、科学性，但其临床实际应用效果仍有待进一步研究。今后本课题组将进一步探讨本研究构建的护理路径在降低膀胱痉挛发生率、减少膀胱痉挛发生次数、增加患者舒适度、降低住院费用等方面的作用。
作者:汪梅 赵俊峰 吕锡丽 王炳恒 李振东 单位:河南中医药大学第二附属医院 河南中医药大学第三附属医院