胎儿泌尿系统诊断产前超声检查的应用价值
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【摘要】目的探讨产前超声检查在胎儿泌尿系统异常诊断中的应用价值。方法选取2013年10月—2018年10月于金堂县妇幼保健院超声科检查发现泌尿系统异常的胎儿59例，分析其泌尿系统异常的声像图特征。结果59例泌尿系统异常胎儿中肾积水（或肾盂增宽）20例（占33.9%）、肾脏多囊性病变15例（占25.4%）、重复肾9例（占15.2%）、肾缺如或萎缩5例（占8.5%）、尿道下裂5例（占8.5%）、肾异位3例（占5.1%）、巨膀胱2例（占3.3%）。结论产前超声能够有效地诊断胎儿泌尿系统的异常，具有较高的应用价值。
【关键词】泌尿系疾病；胎儿；产前超声检查；应用价值
优生优育是我国一项基本国策，近十几年来，产前超声检查在围产儿出生缺陷率的降低中起到重要作用，而在胎儿时期，可以发现泌尿系统的异常，其发生比例占胎儿各个系统畸形的15%～20%［1］，如巨膀胱、多囊性发育不良肾、肾积水、马蹄肾等泌尿系统异常常同时合并染色体异常。近年来，随着超声医学的飞速发展，产前超声检查诊断胎儿泌尿系统畸形的准确性得到很大提高，对于后期随访、治疗及优生优育均具有非常重大的意义。本研究旨在探讨产前超声检查在胎儿泌尿系统异常诊断中的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年10月—2018年10月于金堂县妇幼保健院超声科检查发现泌尿系统异常的胎儿59例，孕妇年龄16～46岁，平均（30.0±1.2）岁；妊期25～41周，平均（27±3）周。
1.2仪器与方法
使用GE-VOLUSONE8、GE-VOLUSONE10、GE-LOGICC9彩色多普勒超声诊断仪，腹部和浅表探头，孕妇使用腹部凸阵探头，探头频率设置为3～5MHz，常规采用仰卧位，必要时联合侧卧位，在胎儿体位不配合时于活动后复查。新生儿及小儿使用腹部凸阵及浅表线阵探头联合扫查，浅表探头频率8～12MH。检查胎儿时常规切面包含丘脑切面、侧脑室切面、小脑切面、面部矢状切、双眼眶眼距切面、上唇切面、脊柱纵切面、心脏四腔切面，左右室流出道切面、三血管切面，腹围切面、双下肢胫腓骨、股骨、双上肢尺桡骨、肱骨长轴切面；泌尿系统切面含有双肾矢状及横断面及双肾冠状切面，横切面需要同时有双肾肾门结构及脊柱横断面，检查内容包含双侧肾脏位置、双侧肾脏大小、双侧肾脏回声及双侧肾脏肾盂是否存在分离、并且测量分离的多少，同时观察双侧输尿管是否扩张、输尿管开口是否异常，检查膀胱切面含有胎儿下腹正中矢状切及显示脐动脉切面（经胎儿足侧向脐孔偏斜同时显示胎儿膀胱及其两侧脐动脉），观察胎儿膀胱大小，并且检查外生殖器情况，并运用彩色多普勒观察双侧肾动脉走行及血流充盈情况，并且观察胎盘、羊水、脐带情况。
2结果
59例泌尿系统异常胎儿中肾积水（或肾盂增宽）20例（占33.9%），其中16例双肾大小测值在正常范围内，其肾盂分离范围为6～14mm，输尿管均未见明显扩张，肾实质未见明显变薄，并且未见合并其他异常，经过后续产前超声随访及产后随访，其中13例积水减少或消失，3例持续存在并增多，并且经手术处理4例患侧肾脏增大，肾盂分离范围为15～25mm，肾实质变薄，同时合并有患侧输尿管扩张，1例合并有双侧脑积水，经引产证实，3例产后手术处理；肾脏多囊性病变15例（占25.4%），其中双肾婴儿型多囊肾4例，多囊性发育不良肾5例（2例为双侧，3例为单侧）均引产经病理证实，6例单侧多囊性发育不良肾产后随访复查证实，患儿生长发育良好；重复肾9例（占15.2%），其中5例上位肾有不同程度积水，上位肾发出的输尿管不同程度扩张，2例膀胱内检测出输尿管末端突出囊性包块（输尿管囊肿），4例病变侧肾脏体积增大，在肾脏内出现两组上下排列的肾盂，无肾积水表现，产后随访证实；肾缺如或萎缩5例（占8.5%），均为单侧，产后生长发育良好；尿道下裂5例（占8.5%）经产后证实，肾脏异位3例（占5.1%），均为单侧异常，另外一侧肾脏大小形态正常，并且位于正常肾区，患侧肾区内不能探查到肾脏图像，并且均在盆腔探查到肾脏回声，可见皮髓质，其内可见树枝状血流信号，可见肾动脉起源于腹主动脉，起源位置较正常位置低，产后随访证实；巨膀胱2例（占3.4%），1例孕周为（12±3）周，膀胱明显增大，膀胱壁明显增厚，并且合并双肾实质回声增强，腹部膨隆，经引产证实，1例孕周为（36±5）周，无其他合并异常，产前宫内抽尿减压，产后安置导尿管，未合并其他异常。
3讨论
泌尿系统是由胚胎体节外侧间介中胚层发育，发育过程中原肾逐渐退化，输尿管芽由中肾管发育而来，肾脏则由后肾发育而来［2］。在妊娠第8～9周肾小球开始发育，一直到妊娠34～36周肾皮质持续发育，因此需要在整个怀孕周期中持续对肾脏大小、位置及形态进行观察，从而避免肾脏相关病变漏诊。在肾脏发育过程中，如果紊乱或受阻，可以出现多种肾先天畸形，多囊肾就是因为肾单位与集合管没有相通，导致尿液流出受阻，而尿液不断聚积导致肾单位胀大而呈囊状（即多囊性发育不良肾）。肾缺如因患侧输尿管芽没有形成，生肾索尾端失去诱导，使得此侧肾脏不能形成；重复肾则是因为在一侧出现两个输尿管芽发育，形成两个肾盂和两个输尿管。在妊娠6～9周，肾上升至腰部，刚好位于肾上腺下方，如果在上升过程中发生异常即导致异位肾，如果完全不能上升即盆腔异位肾，如果上升过快就成为胸腔异位肾。肾脏在上升过程中于肠系膜下动脉受到阻碍导致不能进入正常位置、双肾下极发生融合即为马蹄肾。近年来，随着超声设备分辨率的不断提高及胎儿系统超声筛查的推广普及，胎儿异常检出率及诊断率持续提高。引起胎儿畸形的因素非常多，与环境、遗传、食物卫生、遗传、生活习惯等有关，进行产前超声检查非常必要，可以最大限度地减少因畸形胎儿在产后不能得到积极有用治疗，而造成相关家庭巨大的经济和精神包袱［3］，而超声成为胎儿泌尿系统畸形检查方法中最普及、有用并适用的方法。胎儿的肾和膀胱是相对较易辨别的腹部脏器，在产前胎儿超声中，可以根据不同的孕周采取不同的检查方法，11周孕时可以采用经阴道超声对胎儿肾检测，14孕周时能够通过经腹部超声检测胎儿肾脏，一般在20周以后胎儿肾脏就可以较为清晰的显示［4］，此时再对可疑胎儿泌尿系统异常做出超声诊断的结果相对可靠［5］，正常胎儿肾脏的矢状切图像呈蚕豆样，横切面则为类圆形，肾盂通常不分离、也可稍分离，正常输尿管不能检测到，膀胱是位于盆腔的类圆形暗区。泌尿系统异常类型包括：
（1）肾积水（或肾盂增宽）：超声图像是肾盂的分离伴或不伴输尿管增宽，报道称2%～3%胎儿在中孕期存在肾盂分离，当①妊娠<33周，肾盂分离前后径>4mm；33周以后，肾盂分离前后径>7mm；②肾盂前后径/肾前后径>0.28；③肾盏扩张；以符合上述3条中任何一条考虑为肾积水。当肾盂分离前后径<4mm时，大多数胎儿正常；当肾盂分离在5～10mm或有膀胱增大、输尿管增宽、肾盏扩张，需要在以后妊娠中随访观察，多数在出生以后自然恢复，考虑是功能性改变，原因可能为胎儿在宫内受到母体黄体酮类激素影响，导致泌尿系统平滑肌松弛，也有可能由孕妇大量饮水及胎儿膀胱过大挤压输尿管引起，当肾积水>15mm，并且伴有输尿管增宽时，存在泌尿道梗阻性病变的可能性非常高，在新生儿期手术率很高。
（2）肾脏多囊性病变，肾脏囊性疾病分为以下4种类型：Ⅰ型：婴儿型多囊肾，为常染色体隐性遗传性疾病；Ⅱ型：多囊性发育不良肾；Ⅲ型：成人型多囊肾，为常染色体显性遗传性疾病；Ⅳ型：梗阻性囊性发育不良肾。婴儿型多囊肾超声图像是双侧肾脏均匀、对称增大，在孕晚期双肾增大十分明显，可以达到正常大小的3～10倍，占据并填满腹腔，双肾回声明显增强，虽然本病为肾脏多囊性病变，但该病囊肿非常小，超声一般无法分辨，但因为大量密集细小囊肿的存在，囊壁形成大量超声反射界面，导致肾脏回声明显增强，肾脏回声增强主要为髓质，周围皮质呈现出低回声改变。多囊性发育不良肾是一种较多见肾囊性疾病，多数是一侧发病，而另一侧肾脏正常；病变的肾脏体积增大，形态失常，可见不同大小的囊性结节，囊性结节之间互相不通，肾脏中心或囊性结节间隙可以见到小岛样或团状实质性回声，但肾脏周边没有正常肾皮质，也检测不到正常的集合部回声，彩色多普勒肾内动脉分支分布紊乱，难以检测到肾主动脉，动脉频谱表现为高阻型。成人型多囊肾多数于成年后才出现临床症状，在胎儿期也可以出现表现，超声图像和婴儿型多囊肾类似，也是双肾回声增强，体积增大，但其大的程度远不如婴儿型多囊肾明显，其与婴儿型多囊肾最大的区别在于肾髓质可以很好地显示，呈现为低回声，并且不会明显的增大。
（3）重复肾：分成不完全性重复肾与完全性重复肾。不完全性重复肾是两个分开的肾盂各自发出输尿管，下行中两根输尿管汇合成为一根，开口于膀胱的正常位置，因此一般没有肾脏积水及输尿管增宽，其超声检出比较困难。完全性重复肾是两个分开的肾盂分别发出各自的输尿管，下行中输尿管不会汇合，下位肾发出的输尿管于正常的位置开口，故而没有肾脏的积水及输尿管的扩张；而上位肾发出的输尿管常异位开口，有狭窄、并可能存在输尿管开口处囊肿，因此上位肾肾脏积水及输尿管扩张常见。
（4）肾缺如或萎缩：单侧肾缺如，对侧的肾脏一般会出现代偿性的增大，如果不同时存在其他系统的异常，预后良好。双侧肾缺如多合并有羊水过少，此时在双侧肾区、胎儿盆腔、腹腔的其他地方及胸腔都不能寻找到胎儿肾脏声像图，由于肾脏没有发育，肾上腺就会相对的长大，肾上腺因为失去肾脏的压迫及支撑成长为扁平并且长，呈现为长条形结构好像“平卧”于腰部肾区，即肾上腺“平卧”征。
（5）异位肾：超声检查可以经常发现是盆腔异位肾，在异位肾中约占55%，大多数异位肾比正常肾脏小，并且存在旋转不良，肾脏血管可以来自腹主动脉，也可以自于髂总动脉或髂外动脉，表现为患侧肾区内未见肾脏，该侧见“平卧”肾上腺，健侧肾脏代偿性增大，于胎儿盆腔检测到异位肾脏声像图或在胎儿盆腔检测到一个实质性团块，可能因为受肠道遮掩盆腔异位肾常被诊断为肾缺如。胸腔异位肾极少见，肾脏部分或全部经过横膈到达胸腔纵隔，当在正常肾区未见肾脏声像图，在胸腔纵膈查见肾脏声像图时可以考虑到该病可能。交叉异位肾约占异位肾的44%，是一侧肾脏越过脊柱到达对侧，即两个肾脏位于同侧，而另一侧肾区没有肾脏，交叉异位肾可以出现肾脏下极相互融合，超声表现相似于盆腔异位肾，一侧肾区不能探查到肾脏，另一侧肾脏体积增大，多数表现为分叶状，多数有下极融合，也可以是两个完全分开的肾脏声像图。
（6）马蹄肾：指双侧肾脏上极或下极相互融合，超声表现是横切面时肾盂角较正常变小，在双肾冠状切面表现为肾脏下极相互连接融合成“U”字形。
（7）尿道下裂：主要根据阴囊、阴茎异常形态进行推断性诊断，此时阴茎头不再呈现成略小并尖向前形态，变钝变圆，并且有不同程度的阴茎弯曲，而尿道下裂严重时，阴茎曲而钝位于两旁阴囊之间，呈现典型的“郁金香”征。
（8）巨膀胱：诊断标准用膀胱纵径在早期妊娠>7mm，中期妊娠>40mm，晚期妊娠>50mm作为界值，动态观察≥45min明显增大的膀胱大小没有变化或排空，发现有胎儿巨膀胱后需要观察是否存在尿道闭锁、后尿道瓣膜、梅干腹综合征及巨膀胱-小结肠-肠蠕动迟缓综合征。后尿道瓣膜只在男性发生，超声图像是胎儿膀胱明显增大及膀胱壁明显增厚，其典型超声图像是后尿道扩张并和膀胱相通，呈“钥匙孔”征；梅干腹综合征即腹肌发育缺陷综合征，多于男性发生，包括腹壁肌肉缺陷、巨膀胱、扩张的输尿管等畸形，主要超声表现为巨大膀胱及胎儿腹部明显膨隆，该病预后主要与肾脏功能损伤程度有关，如果在孕早期就有明显的尿路梗阻，则预后比较差，如果尿路梗阻轻微，则预后比较好。巨膀胱-小结肠-肠蠕动迟缓综合征女性发病率和男性比值为4：1，超声表现是小结肠、小肠梗阻及巨大膀胱，预后差，是致死性畸形［6-9］。综上所述，超声检查具有无创，无辐射优点，并且可以实时成像，是产前胎儿的主要检查方法，在对胎儿疾病的诊断及治疗中起着关键的作用［10］，产前超声可以较早并且有效地筛查出泌尿系统畸形，具有非常重要的价值，对于提高人口素质具有重要的意义。
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作者：张乃平 单位：四川省金堂县妇幼保健院超声科