泌尿外科专业学位研究生微创手术教学

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［摘要］随着现代医学的发展，泌尿外科手术已基本微创化，其对手术医生的要求更高。专业学位研究生是我国医学事业的未来，是推动学科发展的新生力量，培养其临床手术技能和理念是教学医院的重要职责。通过循序渐进的微创手术教学，可以帮助研究生练就扎实的基本功，树立微创理念，建立良好的手术习惯，帮助其快速独立地步入工作岗位，达到专业学位研究生的培养目标。

［关键词］泌尿外科；专业学位研究生；微创手术；教学方法；手术医生

2014年1月17日，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式，提出住院医师规范化培训是培养合格临床医生的必经之路，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，也是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措［1－2］。专业学位研究生的培养与住院医师规范化培训并轨的目标是通过系统培养，使专业学位研究生未来能成为优秀的青年临床医生［3］。随着现代医学的快速发展，微创治疗手段在各个外科广泛开展。泌尿系统是天然与外界相通的管道系统，这为内镜手术的发展提供了便利，泌尿外科也因此成为最早开展内镜检查和治疗的学科［4－5］。目前，几乎所有泌尿外科的诊治已微创化，而培养研究生的微创观念有利于研究生更好地胜任日后的临床工作，并为微创技术的发展种下种子，推动微创技术不断创新。

1掌握泌尿系统解剖，训练外科基本技术

虽然微创手术目前已替代绝大部分传统开放手术，但掌握泌尿系统解剖仍十分重要。现代技术如虚拟现实、腹腔镜手术视频等直观的方式正不断应用于教学中。虚拟现实通过计算机仿真系统创建一种模拟环境，可直观、立体地显示各器官的解剖，并可通过交互式体验实现视觉、感觉、触觉等功能模拟，甚至可模拟手术。虚拟现实现已在诸多大型医院应用于术前定位及术前手术模拟等［6－7］，其具有不受场地、时间、器材设备等限制，可反复多人操作等优点，适宜研究生教学。同样的，手术录像讲解能够让学生更真实地了解手术全过程及术中解剖［6］。与解剖书籍或手术图谱等相比，这些现代化的方法能更好地显示解剖层次，引起研究生兴趣，让研究生快速掌握解剖知识。无菌技术是外科最基本也是最重要的技术，这需要对医生进行长期系统的训练，以形成条件反射，通过开展洗手、换药、消毒铺巾、洗手穿衣和戴手套等全面系统基础训练，建立医生的无菌观念。切开、缝合、打结、止血是外科基本技术，这些基本技术在腔镜手术中同样适用，只是将操作方式换成了腔镜器械或机械手臂。虽然研究生在医学本科阶段已进行系统训练，但主要停留在理论层面。研究生可以通过本院的临床技能中心对上述基本技术进行模拟器训练，然后再应用到患者。从浅部打结、皮肤缝合开始，再到切口取标本、肌肉缝合和实施泌尿外科小手术（如包皮环切）等，有规划、有步骤地进行外科基本技术训练［8－9］。

2培养微创治疗观念，熟悉微创手术器械

随着经济和科技的不断发展，人们对医疗服务和医生提出了更高要求，微创治疗越来越符合大众的需求。许多研究生认为切口小或者没有切口就是微创，这是片面的认识。微创的核心理念是“以患者为中心”，其目的是尽量以最小的器官损伤、最轻的机体反应、最好的切口愈合，并在维持患者最佳的内环境稳定的情况下满足患者的需求［10］。例如，对肾盂结石患者，采用没有切口的输尿管软镜可能需要2～3次手术才能清除结石；采用小切口的经皮肾镜可能1次就能取净结石；采用腹腔镜肾盂切开取石则能完整地取出结石。最终，需要从患者、医生、所处医疗条件等多方面考虑，而不是仅仅以小切口论，因此，微创泌尿外科的概念与腔镜或者小切口泌尿外科的概念有所不同。“工欲善其事，必先利其器”。微创技术的发展离不开手术器械的进步。从1806年的第一个热光源膀胱镜到目前的输尿管软镜、机器人辅助手术［11－12］，从传统电刀到超声刀等各种能量平台，从液电碎石到各种激光碎石，每一次手术设备的更新都带动了微创治疗的变革，而微创治疗的需求又推动设备的进一步发展。因此，让研究生熟悉各种器械和工具，了解工作流程，是为其后期发展打基础。首先，研究生需要了解各种腔镜的视野，例如0°、8°、12°、30°、70°镜的视野范围，如何检查、连接设备，操作通道如何使用，器械如何置入，各种器械使用方法及适应证，各种能量设备使用的注意事项及适应证等等，这些都需要带教教师逐一讲述并让研究生不断实践来掌握。

3练习手眼协调能力，应用医学模拟教学

人的传统习惯是手眼协调，眼睛看着手做，而微创手术需要眼看屏幕、手做协调，这需要长时间的训练过程来适应。本院微创外科培训中心的模拟箱可进行抓豆子、图形裁剪、组织分离、缝合打结等训练，既训练了协调能力，又训练了腔镜下的基本功。膀胱镜、输尿管镜模拟箱可训练经泌尿道的操作能力。此外，本院还设有高端虚拟系统，让研究生通过虚拟现实技术，模拟真实的手术场景并在虚拟状态下实施手术，改变了传统的以患者为实践对象的教育模式，缓解了临床实践教育的压力，减少了医患纠纷的发生［13］。腹腔镜手术动物实验是最贴近真实的训练，采用手术一致的设备，操作环节也与人体手术相似，可进行一系列泌尿外科腔镜手术，如肾切除、膀胱切除等。通过这些系统训练，可以让研究生初步掌握泌尿外科腔镜手术的基本操作流程、手法技巧等，为其进一步临床实践打下坚实的基础。

4临床手术实践教学，熟记风险控制策略

在完成上述基本功训练后，研究生最终要参与到实际手术中。遵循“放手不放眼”、“循序渐进”原则，腔镜手术研究生以手术观摩开始，熟悉手术的全过程；其次是扶镜，要手、眼、屏幕间充分协调，充当主刀医生的眼睛，熟悉手术步骤及解剖；再次是进行Tro－car穿刺，完成部分腔镜下的显露、分离、施夹等；最后对于取得执业资质的高年级研究生，可在上级医生指导下完成肾脏分离、囊肿去顶减压等简单的手术操作。研究生经尿道手术从膀胱镜开始训练，例如支架拔除、膀胱镜检查、膀胱镜下组织活检等，在充分了解经尿道操作要领后，可进行输尿管进镜训练。对于取得资质的高年级研究生，可在上级医生指导下完成膀胱结石碎石、输尿管镜碎石、部分前列腺电切手术等。在临床实践过程中，一定要培养研究生的风险意识，注意手术风险控制。微创手术是一把双刃剑，可以造福患者，也可造成大创伤，导致严重的并发症。随着患者维权意识的不断加强，在整个研究生培养过程中，要充分尊重患者的知情同意权，同时要注意风险控制。在整个过程中，必须要有上级医生的监督和辅助，同时在研究生操作前要再次强调操作要点，遇到困难或阻力不能盲目操作，应交由上级医生察看或操作。

5小结

医学是一门十分严谨的学科，研究生是我国医学事业的未来，是推动学科发展的新生力量。外科研究生的手术基本素养及微创观念的养成将伴随其一身。如何循序渐进地进行手术教学，以帮助研究生练就扎实的基本功、树立微创理念、建立良好的手术习惯并快速独立地步入工作岗位，需要教师在以后的教学中不断摸索和总结。

作者：罗生军 单位：重庆医科大学附属第一医院泌尿外科