谈产后慢性泌尿生殖疼痛危险因素
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【摘要】目的探讨产后慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）相关性盆底肌损伤的主要危险因素。方法选取2018年5月至2020年4月产后42d至6个月于我院盆底康复中心行产后随访并诊断为CUP的患者120例为研究对象（CUP组），以同期来我院行产后随访无盆底功能障碍性疾病的妇女100例为对照组。对所有研究对象进行问卷调查，并检测两组研究对象的肌力等级，记录研究对象临床资料，运用统计学软件对CUP可能的影响因素进行分析，探讨导致产后CUP的主要危险因素。结果研究期间本院产后CUP的发生率为15．03％（1587／10561）。CUP组的盆底肌肌力显著弱于对照组（P＜0．05）。单因素分析显示，CUP组的新生儿体重以及巨大儿比例均显著高于对照组（P＜0．05）；CUP组经产妇、阴道分娩、长期姿势不良、慢性便秘的比例均显著高于对照组（P＜0．05）。多因素Logistic回归分析发现，巨大儿、阴道分娩、长期姿势不良、慢性便秘均为产后CUP的影响因素（P＜0．05）。结论产后CUP发生率较高，临床应控制孕期胎儿体重，注意会阴缝合技术，纠正孕期及产后慢性便秘、矫正不良姿势，以降低产后CUP的发生率。
【关键词】产后；慢性泌尿生殖疼痛；肌筋膜疼痛；慢性盆腔疼痛
慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）是指一系列影响泌尿生殖系统的慢性盆腔疼痛综合征，没有明确的病理或解剖改变来解释疼痛［1］。产妇分娩后容易发生CUP，国内学者又称盆腔肌筋膜疼痛（myofasecialpelvicpain，MEPP），是由盆底肌筋膜扳机点介导的、由肌肉过度活动引起的疼痛［2］。产后是妇女盆底康复的黄金时期，此时发生CUP如果处理不当，会严重影响女性的身心健康和生活质量。本研究旨在探讨产后女性发生CUP的主要影响因素，为预防和治疗产后CUP提供科学的理论依据。
资料与方法
一、研究对象
采用前瞻性研究方法，选取2018年5月至2020年4月，产后来我院盆底康复中心就诊，诉有泌尿生殖系统相关症状包括慢性盆腔痛或下背部疼痛，性交痛，会阴痛，阴道痛、腹股沟区域疼痛、尿频、尿急症状，却没有明显的病理或解剖改变来解释这些症状，临床诊断为CUP的患者为研究对象。CUP诊断标准［3］：主要标准：（1）主诉区域性疼痛；（2）主诉疼痛或触发点牵涉痛的预期分散分布区域的感觉异常；（3）受累肌筋膜触诊的紧张带；（4）紧张带的某一点呈剧烈点状触痛；（5）测量时存在某种程度的运动受限。次要标准：（1）压痛点反复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；（2）横向抓触或针刺入带状区域触发点诱发局部抽搐反应；（3）伸展肌肉或注射触痛点可缓解疼痛。满足5个主要标准和至少一个次要标准，可诊断为CUP。纳入标准：产后42d至6个月符合CUP诊断标准的就诊患者；采用抽签法选取120名患者（CUP组）进行分析。排除标准：（1）有盆腔脏器系统肿瘤或其他器质性病变及泌尿生殖系统感染性疾病史；（2）有神经或精神系统相关病史；（3）既往心、肝、肾、胃肠道及内分泌疾病史等内科疾病史；（4）有盆底相关手术病史者。符合以上任何一项者即排除［2］。抽签法选取同期来我院行产后随访无盆底功能障碍性疾病的妇女100例为对照组，均为产后42d至6个月。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。
二、研究方法
1．疼痛评估点的选择及检查方法：参考Jantos等［5］绘制的三张疼痛图谱。行盆腔检查时手法评估盆底肌筋膜疼痛情况的触诊点：盆底深层肌肉群取双侧耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、髂尾肌、尾骨肌、闭孔内肌、梨状肌各1个点，肛尾缝1个点；会阴浅层肌肉群取双侧球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌各1个点，会阴中心腱和尾骨各1个点，尿道口取4个点，阴道口取6个点；尿道及膀胱颈旁肌肉左右各取6个点。
2．CUP问卷：参考Jantos等［5］的研究设计。收集的信息包括研究对象的年龄、BMI、孕产次、分娩次数、分娩方式、新生儿体重、心理状态、骨骼肌肉系统疾病、泌尿生殖系统疾病、长期姿势、慢性疾病等。
3．盆底肌肌力评估的方法：采用国际改良牛津肌力分级法：0级，无收缩；1级，仅感觉到肌肉的颤动；2级，弱收缩；3级，中等强度收缩；4级，良好的收缩；5级，强有力的收缩。
三、统计学方法
采用SPSS22．0统计学软件进行数据分析，计量数据采用（珚x±s）表示，计数资料采用率（％）表示。组间比较采用χ2检验、LSD法。单因素分析有统计学意义的纳入多因素分析，多因素分析采用非条件Logistic回归模型。P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
一、研究对象的基本情况
2018年5月至2020年4月，本院产后随访人数10561例，诊断CUP的患者1587例，CUP发病率15．03％。本次调查共收集研究对象信息资料220份，包括阴道分娩妇女113名，剖宫产妇女107名。平均为产后（76．10±6．13）d。研究对象的年龄范围为18～43岁，均数为（27．10±3．06）岁；平均BMI为（21．70±3．28）kg／m2；人均孕次为（1．56±0．73）次（范围l～5次）；人均流产次数为（0．72±0．31）次（范围0～4次）；人均生产次数为（1．15±0．36）次（范围0～3次）；新生儿体重（3469．77±404．60）g（范围2200～4250g）。
二、两组研究对象盆底肌肌力比较
CUP组的盆底肌肌力较对照组显著减弱，差异有统计学意义（P＜0．001）（表1）。
三、产后CUP的影响因素分析
1．单因素分析：CUP组的新生儿体重、巨大儿比例均显著高于对照组（P＜0．05）；CUP组经产妇（产次≥2）、阴道分娩、长期姿势不良、慢性便秘的比例均显著高于对照组（P＜0．05）（表2）。2．多因素Logistic回归分析：将单因素分析有统计学意义的指标纳入方程，结果显示，分娩方式、新生儿体重、长期姿势不良，慢性便秘为产后CUP的影响因素（P＜0．05）。产后长期姿势不良的妇女发生CUP的风险是无不良姿势者的9．26倍；慢性便秘的产妇发生CUP的风险是无慢性便秘者的3．11倍；产妇分娩巨大儿时，CUP的风险险增加2．41倍；而剖宫产是CUP的保护因素（表3）。
讨论
CUP是一种有泌尿生殖系统的一系列症状而无明确病理改变的妇科疑难疾病，它是慢性盆腔疼痛的一种，其最常见的症状包括腹痛、腰背痛、性交痛、尿频、尿急和耻骨上压痛、外阴痛、阴道痛、腹股沟痛，以及一系列其他不常见的症状，如脚底板烧灼感和意外的性唤起［4－6］。这些症状会削弱、影响患者的日常生活，进而影响患者的生活质量。由于其病因复杂而发病机制不甚明了，目前尚无有效的治疗方法，已成为当今妇产科领域的诊治难点之一。目前普遍研究认为，引起CUP可能的机制是长时间且非正常的肌肉痉挛性收缩导致肌肉自身的脉管系统受压、耗氧量增加，从而导致肌筋膜缺血；在缺血、缺氧状态下的肌肉收缩激活肌肉疼痛感受器，从而激活屈反射。该反射被认为是由炎性物质如缓激肽、P物质、前列腺素释放介导的肌筋膜触痛和痛觉过敏，并产生恶性循环，最终导致终末器官的症状和疼痛［7－9］。国内外对于CUP危险因素的系统性分析较少。目前已知的CUP的危险因素有长期姿势不良、慢性便秘、手术瘢痕挛缩［4，7］。根据CUP的发病机制，本研究纳入可能会引起盆底肌受损、局部肌肉紧张，从而导致出现扳机点的因素，如年龄、BMI、分娩方式、新生儿体重、长期姿势不良，慢性便秘及产次等，分析产后CUP发生的危险因素。本研究结果显示，产后CUP的发生率为15．03％，提示产后CUP的发生概率较高，与女性妊娠与分娩时的盆底相关肌肉损伤有关，临床应予以重视。本研究的CUP发生率略高于Bedaiwy等［3］报道的结果，可能与本研究纳入外阴痛患者和膀胱疼痛综合症患者，而Bedaiwy等［3］仅研究盆底深层肌筋膜疼痛有关。本研究显示，CUP患者的盆底肌肌力较对照组明显减弱。CUP主要是由肌肉过度活动引起的疼痛，而过度活动的肌肉组织缺氧、缺血、代谢失去平衡，导致肌肉收缩不良、容易疲劳，从而使盆底肌肌力明显降低［10－13］。本研究结果显示，分娩巨大儿、长期姿势不良、慢性便秘为产后CUP的危险因素，而剖宫产是产后CUP的保护因素。孕妇在怀孕巨大儿或采用阴道分娩时，容易发生CUP。这可能是因为在怀孕及生产过程中尤其胎儿是巨大儿的情况下，盆底的神经纤维和胶原纤维局部受到明显压迫，导致盆底局部肌肉持续紧张，继而激活盆底深层肌肉群局部扳机点，引起盆底肌筋膜疼痛症状；同时，自然分娩时导致的女性会阴裂伤，侧切也会对肌纤维造成不可预测的损害；缝合时创面缝合过紧，或肌纤维对合不良，激活外阴局部肌肉扳机点从而导致了外阴CUP的发生［14－15］。孕妇及产后妇女本身容易发生慢性便秘，而秘结的大便，持续压迫刺激盆底肌肉，导致局部肌肉紧张，也容易激活盆底深层肌肉群局部的肌肉扳机点；孕期的特殊姿势及产后由于哺乳、抱孩子等原因，长期的不良姿势容易使梨状肌和闭孔内肌长时间处于过度牵拉状态而发生痉挛性损伤，从而导致产后梨状肌及闭孔内肌疼痛相关症状［2，16］。综上所述，产后CUP与多个影响因素有关。临床应有效控制孕期胎儿体重，顺产时注意保护会阴，尽量避免顺产时行阴道侧切及会阴裂伤，注意缝合技术，尽量避免术后疤痕挛缩；纠正孕期及产后慢性便秘、矫正不良姿势，避免长期负重。产后随访时行盆底肌全面评估，发现问题及时干预，是降低产后CUP发生率的有效方法。
作者：董晓霞 黄凌霄 郭敏 陈聪 单位：温州市人民医院妇科