妇科腹腔镜手术致泌尿系统损伤6例探析

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【摘要】目的分析研究妇科腹腔镜手术导致泌尿系统损伤的原因及临床治疗方法。方法对2013年1月～2016年12月期间接受妇科腹腔镜手术的1650例患者进行回顾性分析。结果1650例妇科手术患者接受腹腔镜治疗，4例在术中发现泌尿系统损伤，6例发生泌尿系统损伤中输尿管损伤1例，膀胱损伤5例，所有病例均痊愈出院。结论妇科腹腔镜手术中的泌尿系统损伤是可以防范的，一旦发生，应及时发现，积极处理，防止造成更大的危险。

【关键词】泌尿系统损伤；妇科腹腔镜手术；临床探讨

近年来，随着妇科手术水平的不断提高，微创妇科手术应用日益普及。微创妇科手术能最大限度地减少手术对人体组织系统的破坏，微创妇科手术主要依赖于腹腔镜技术的普及和阴式妇科技术的提高[1]，由于妇科手术量的增多和手术难度的增大以及腹腔镜自身的缺陷，较传统腹式手术相比泌尿系统的损伤发生率在不断上升。解剖关系上，女性输尿管、膀胱与生殖系统紧紧相邻，而且盆腔结构较为复杂，行难度大的妇科手术极易损伤到输尿管、膀胱。为了避免妇科手术中泌尿系统损伤以及损伤后能够及时发现并且得到很好地处理，防止给患者造成更大的危害，本研究对6例腹腔镜妇科手术导致的泌尿系统损伤的临床资料进行回顾分析，主要探讨妇科腹腔镜手术造成泌尿系统损伤的主要原因及防治措施，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月～2016年12月在本院妇科腹腔镜手术共1650例患者，年龄15～68岁，共有6例患者发生了泌尿系统损伤，膀胱损伤5例，输尿管损伤1例；其中4例在术中发现，均在术中修补，2例术后发现。

1.2研究方法

将腹腔镜妇科手术中出现的泌尿器官损伤的临床资料进行回顾性分析，对患者的一般资料、具体手术方式、诊治经过、损伤发生后的处理措施等进行整理和分析。

2结果

2.1发生率本研究中

1650例患者中发生泌尿系统损伤6例，发生率为0.36%，其中膀胱部位损伤的患者5例，发生率0.30%，输尿管损伤的患者1例，发生率0.06%。

2.2损伤分类

5例为有剖宫产史，分离器官粘连时损伤膀胱，2例手术者操作经验不足，采取钝性分离，操作粗鲁，2例为双极电凝钳在电凝时对膀胱壁或输尿管造成灼伤。

2.3损伤后的临床表现

泌尿系统损伤在手术过程中发现，如果是膀胱损伤，表现为有尿液渗出，膀胱有破裂口，甚至可见膀胱内导尿管气囊；如果是输尿管损伤，术中可见输尿管僵硬，表面苍白，甚至有尿液渗出。泌尿系统损伤在术后发现，患者盆腔引流液增多，在术后7～10d出现下腹部胀痛、阴道流液、发热、肾区胀痛等状。B超检查发现有盆腔积液，美兰试验阳性诊断输尿管阴道瘘，CT或者静脉肾盂造影发现输尿管损伤部位有梗阻、狭窄及扩张。

2.4损伤后处理及预后

在本研究中，发生在术中的4例膀胱损伤病例，在术中立即行修补术，术后无不良情况出现；1例膀胱损伤术后发现的病例，放置导尿管2个月余，反复发热经对症处理后痊愈；本研究中术后发现的1例输尿管损伤患者，经开腹行输尿管膀胱再植入术，术后经对症处理后痊愈。

3讨论

3.1泌尿系统损伤的原因

膀胱损伤主要是膀胱三角区后壁与阴道宫颈相连处，常见原因：①盆腔炎症、子宫肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔手术史，尤其剖宫产史的患者，造成膀胱与前腹壁、侧腹壁致密粘连，膀胱移位，或者膀胱与子宫颈形成疤痕粘连，在分离粘连过程中易损伤膀胱；②下推膀胱反折腹膜时，打开膀胱宫颈腹膜过深、过浅或者动作粗暴造成膀胱损伤，当损伤到膀胱黏膜血液供应时，就会造成膀胱组织慢性缺血坏死[2]；③在行子宫切除术过程中，打开子宫反折腹膜下推膀胱需要达到一定距离，特别在膀胱子宫颈侧角，如果下推膀胱不够或者膀胱与阴道壁界限分离不清，在进行阴道残端缝合时针线容易穿透膀胱壁，造成膀胱损伤；④也有报道，术前未放置导尿管，膀胱充盈，加上术中气腹建立不充分，腹腔未充分膨胀，戳卡的针芯穿刺造成膀胱直接损伤。⑤泌尿系统与子宫附件结构相邻，手术者对盆腔脏器的结构位置不熟悉，腹腔镜又不能直接触摸组织，全凭手术者的手术经验，如果手术者经验不足，手术过程中在处理下推膀胱或者处理子宫周围韧带时容易损伤；所以，泌尿系统的损伤与术者的操作经验和技巧有很大关系。输尿管损伤主要在处理卵巢血管高位结扎部位、子宫动静脉部位以及子宫骶韧带部位。输尿管损伤常见原因有：①子宫下段、子宫颈或子宫阔韧带内大肌瘤，子宫骶部位如果粘连致密或有肌瘤，妇科恶性肿瘤导致盆腔解剖结构改变使输尿管移位，在分离过程中分离界限不清易出现损伤输尿管；②在宫颈癌根治术中，由于过度游离输尿管使其营养血管受损导致输尿管缺血甚至坏死，使其神经受损导致输尿管蠕动减弱，导致尿液潴留使输尿管内压增大、缺血而形成瘘；③术中大出血等意外时，慌乱大块缝扎、钳夹或者长时间电凝止血时损伤输尿管。

3.2泌尿系损伤的诊断及处理

膀胱损伤是腹腔镜妇科手术中最常见的泌尿系统损伤，多发生于分离盆腔粘连、打开宫颈膀胱间隙或在膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤大多在术中发现有尿液流出或膀胱破口，甚至可见膀胱内气囊。对于膀胱损伤的处理，术中发现膀胱破裂，大的破口应在术中及时修补，怀疑有破口可行膀胱内注入美兰，找到破口予修补，术后留置导尿管使膀胱得以充分休息。本研究4例术中发现的膀胱破裂术中及时修补，术后均痊愈。术后膀胱损伤大多是在拔除导尿管后患者不能顺利排出尿液，残余尿逐渐增多，膀胱内压增大，膀胱损伤处与阴道相通，形成膀胱阴道瘘，患者临床表现为阴道不规则流液、发热、腰酸，诊断方法可以向膀胱内注射亚甲蓝检查，阴道内塞入一块纱布，如果纱布变蓝为阳性，则证实膀胱存在破口，依据膀胱镜检查可明确破损部位及范围，是诊断膀胱破损的金标准。本研究中1例为宫颈癌术后患者，术中为预防输尿管损伤置入双“J”管，术后两周顺利拔除尿管后，患者有持续的阴道液，应用亚甲蓝试验检查为阳性，证实为膀胱阴道瘘，经长期留置导尿管、积极抗炎保护肾功能等对症治疗，在术后两个多月后在膀胱镜下取出双“J”管，探查膀胱瘘已愈合。如果术后形成膀胱阴道瘘不能愈合，为提高修补成功率，应在术后3个月后避开炎性反应期行开腹或阴道修补术。输尿管损伤如果双侧均损伤，则术后表现为无尿，应及时行腹腔镜或开腹行输尿管吻合术。输尿管损伤大多是输尿管一侧损伤，患者常在术后7～10d出现腹胀、腰痛、阴道排液、腹泻、发热，如果保留盆腔引流管，可发现引流量增多，盆腹腔积液情况较为突出。患者术后阴道持续流液，应向膀胱内注射亚甲蓝检查，如果为阴性，则可通过静脉注入美兰，如果发现阴道流出的液体变蓝，则说明输尿管已经损伤。当术后发现输尿管瘘后如果立即经膀胱镜检查并放置输尿管导管，同时给予抗感染等对症处理后，大部分患者可自行愈合[3]。对于容易导致输尿管损伤的病例，术前应提高警惕，可先请泌尿科医生在膀胱镜下置入输尿管双J管，以便术中指示；术中发现输尿管损伤应及时请泌尿外科上台会诊，术中行输尿管吻合术以及膀胱镜下留置输尿管双J管；在关腹前应仔细检查输尿管是否完整、蠕动是否良好、是否有狭窄扭曲、是否有梗阻扩张，一旦发现异常，应立即仔细寻找原因给予相应的处理。损伤在术中得到很好处理一般均能治愈。损伤在术后发现，如果损伤小，可行保守治疗，若不能痊愈，只能行腹腔镜下修补或开腹修补术。腹腔镜手术创伤小、恢复快、切口美观，然而在手术中生殖器官附近泌尿器官经常由于手术操作不慎带来的损伤，导致膀胱输尿管某种程度上的损伤，影响患者的正常生活和经济压力。一般情况下，患者术后留置导尿管，泌尿系统损伤在留置导尿管期间并不能轻易发现，因此术后放置引流管尤为重要，并注意引流液的颜色及量，如果引流液量逐渐增多或引流液的颜色异常，要考虑到是否有泌尿系统损伤可能，需及时处理[4]。妇科手术放置盆腔引流管给我们多了观察的眼睛，所以说“没有放错的引流管”。腹腔镜妇科手术发生泌尿系统损伤如果在手术过程中发现并能得到妥善处理，一般预后良好。在术后发现的泌尿系统损伤通常比较严重，需积极处理，初期诊断不是非常容易，可是术前积极的进行准备，做好检查，手术操作细致谨慎，术后严密观察处理，是能够避免膀胱输尿管损伤发生的，即使发生也能够在得到及时处理后也能获得较好的恢复。

参考文献

[1]张明霞，邱娜，沈娟，等.妇科手术造成泌尿系统损伤的原因及预防.现代生物医学进展，2013，13（31）:6148-6151.

[2]高原，惠宁.妇科腹腔镜手术并发泌尿系统的相关分析.中国妇产科临床杂志，2013，14（1）：92-94.

[3]梁强枝，何志新，彭晓东，等.妇产科手术损伤泌尿器官的临床分析.中国医药指南，2013（17）：463-464.

[4]廖玲，张泽莉，欧红，等.妇科腹腔镜手术965例并发症.中华全科医学，2012，10（10）:1543-1545.

作者:张美凤 单位:高邮市人民医院