肺炎肿瘤内科工作总结反思

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【摘要】在病毒肺炎(简称“肺炎”)暴发期间，全国各医院各诊疗科室积极参与防治疫情发展的工作。在此期间肿瘤内科，一方面组织医护力量支援肺炎疫情防控的最前线，另一方面坚持本职工作完成对肿瘤患者的日常诊疗。肿瘤内科的医护人员在诊疗工作、临床用药、患者管理等方面都迎来巨大挑战。经过不懈努力，他们克服种种困难，保障了正常的诊疗工作。同时，在疫情期间的临床实践中积累下的经验值得总结。目前疫情得到了有效的控制，在疫情过后，肿瘤内科有必要在重大公共卫生事件预警、肿瘤患者终身治疗中的角色、患者诊疗模式、新药开发等方面进行反思。

【关键词】病毒肺炎;肿瘤内科;患者管理;靶向治疗;免疫治疗

2019年末至今，病毒肺炎(简称“肺炎”)的暴发打破了全国各行各业原本的发展规划［1］。首当其冲的就是医疗卫生领域，医务人员不仅要驰援湖北、驰援武汉抗击疫情，同时还要在医院进行有序的诊疗工作。这让本不轻松的国内医护工作者的工作状态变得更加紧张。值得振奋的是，在党中央和全国各地、各行业人民群众的一起努力下，肺炎的暴发势头终于得以遏制。在整个疫情控制的过程中，感染科、呼吸科和重症医学科扮演了重要角色。肿瘤内科虽然没有在诊治肺炎的最前线工作，但是因为恶性肿瘤疾病的自身特点，肿瘤科的医生们仍然坚守在临床工作岗位上。他们在肺炎这一特殊时期下的坚守，不仅是证明了他们高尚的职业操守和对肿瘤患者生命的尊重，也为肿瘤患者们带来了坚实的心理安慰。对于肿瘤内科在这次疫情中面临的挑战、积累的经验和对未来发展的启示，值得总结和反思。

1肿瘤科在肺炎疫情期间的现状

众所周知与肺炎一样，恶性肿瘤同样是一个严重威胁人类生命健康的疾病。2015年我国恶性肿瘤发病约392．9万人，死亡约233．8万人，平均每天超过1万人被确诊癌症［2］。面对如此庞大的群体，恶性肿瘤患者的诊疗工作在任何时期都不可忽视。在肺炎疫情期间，进展期和晚期的肿瘤患者的疾病会持续进展，甚至有短期内快速恶化的可能;早期肿瘤的患者，为了防止疾病进展而错过手术机会，也必须及时完成术前检查和治疗、安排限期手术;定期复查的患者如果在疫情期间出现病情变化，应该及时就医检查和治疗。肿瘤患者身体状态和疾病诊治模式的特点，导致了肺炎疫情时期他们被感染的风险高于普通人群。首先，肿瘤患者因为疾病的发展、长期反复的放化疗导致免疫力普遍较低，容易成为的高易感人群。其次，患者因为疾病诊治的需要，不得不频繁往返于医院和居住场所，无论是医院还是往返的途中，都大大增加了患者感染暴露的风险。最后，老年人往往是肺炎的易感染人群，而恶性肿瘤的发病年龄偏大［3］，所以高龄也是肿瘤患者易感染肺炎的原因之一。肿瘤患者在疾病进展、长期反复接受放化疗、高龄、心情焦虑等不良因素的作用下，免疫力下降、全身多脏器功能下降，一旦发生感染势必更易倾向重型甚至危重型感染。最新的流行病学证据也证实了这一点:2020年2月14日发表在《柳叶刀》杂志中的一项中国肿瘤患者感染的全国性研究，发现了感染的肿瘤患者相对于其他人群，更易于发展至重症型(38．9%vs．7．9%，P=0．0003)［4］。但是，任何对所有肿瘤患者普遍适用的结论都应该被谨慎解释。来自浙江大学医学院的沈华浩团队和北京协和医院呼吸内科的团队对该项研究提出了更谨慎的意见:《柳叶刀》的该项研究病例规模有限(仅有18例癌症患者)，而且患者的病情差异很大，所以调查结果的代表性还有待商榷，仍然需要开展更大规模的肿瘤患者感染肺炎的流行病学调查研究［5－6］。另外，肿瘤患者在临床诊疗过程中常常会出现发热症状，病因多种多样，如肿瘤热、药物热、白细胞低下导致的发热以及伴发其他微生物感染的发热等［7］。肺癌患者更是常见咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状。这些患者的种种临床表现都容易与肺炎常见的临床表现混淆［8］。准确鉴别诊断虽然可以区分两者，但是这无疑加重了肿瘤内科医生的工作负担。

2肺炎疫情期间肿瘤内科患者的诊疗和管理

2．1肿瘤内科门诊患者的管理

门诊部患者流动量大是医院感染风险较高的部门。为降低感染风险，有必要对门诊就诊患者进行严格的分层、分流管理。肿瘤内科门诊集中力量，以处理新发肿瘤的患者、疾病高进展风险或已发生进展的患者、下级医院诊疗困难转诊的患者为主。对于定期复查或术后辅助治疗期间的患者，可以适当放宽复查复诊周期，避开疫情期间的门诊高危时期。门诊实行预约挂号诊疗，患者分时间段来院进行诊疗。全面开展网络在线问诊的平台，减少门诊患者聚集。加强门诊医疗工作的管理，对于医护方面，应该根据医院实际条件提高对出诊医护的防护举措，在门诊严格执行“一医一患”的诊疗原则。另外，严格落实首诊负责制，首诊医生对就诊患者进行详细的流调筛查工作，对于发热或疑似患者按照相关流程进行管理。对于就诊患者和患者家属的管理方面，首先严格排查流行病史，规定患者和家属(一患一陪)带口罩并保持1．5米及以上距离。候诊区的患者和陪诊人数也要严格控制，根据分时段预约的规定，定时安排患者候诊。患者如需进一步的专科检查，可根据各检查科室的细节要求进行预约，在规定的时间到指定的检查科室完成检查。化疗门诊要注意限制患者密度和防护举措，保证安全的前提下尽量缩短患者的在院时长。医院在相对独立的空间设置发热门诊，制定疫情期间不明原因发热患者的应急预案。接收门诊临时不明原因发热患者及疑似病例，进行进一步的确诊、转诊及隔离。

2．2肿瘤内科住院患者的管理

为降低病房的诊疗压力，个体化的分析患者病情进行收治。对于患有疾病进展迅速、恶性程度高的肿瘤患者优先收治，如晚期小细胞肺癌、晚期胰腺癌等。各肿瘤专科根据各自专业疾病的特点，制定各自的收治计划。如呼吸系统肿瘤的患者可考虑靶向治疗为主的治疗方式、乳腺癌的患者若病情稳定或进展缓慢可考虑内分泌治疗或者靶向治疗，病房资源集中分配于化疗为主的患者［9－10］。拟住院患者进行严格的肺炎的排查工作，包括检查血常规、胸部CT和流行病史的调查。住院部门的管理应当提高住院患者和陪诊人员对疫情的认识，加强防护举措。严格执行病房的消毒工作和医疗废品的处理。严格控制患者和陪诊人员的流动，减少患者在院区内的活动。根据患者病情特点，制定治疗方案，在保证疗效的前提下，优先选择那些可以缩短住院时长的方案。合理规划病房空间，降低住院患者人员密集程度。在疫情期间乃至疫情后的一段时间内继续执行“一患一陪”的制度，避免或减少亲属探视。住院部门提前制定不明原因发热及疑似患者的处理预案，病房内设置应急隔离病房，对于治疗过程中出现潜在的肺炎疑似患者，开启应急预案，避免院内聚集感染的风险。

3肺炎疫情期间肿瘤内科的工作方向

肺炎疫情期间需要同时兼顾肺炎的防控工作和正常肿瘤内科患者的诊疗工作，肿瘤内科的医护人员注定要付出比平时更大的努力和热情。首先，医院管理部门制定肿瘤内科诊疗工作的具体预案，从收治患者的细节、门诊和住院部的管理、医护和患者的防护措施等方面作出指导。其次，随着越来越多的无症状感染者的出现，广大医护人员要做好与之在一段时间内甚至长期共存的准备。所以，针对肿瘤患者的诊疗方案与既往时期要有相应调整。除开展规范的抗肿瘤治疗外，还应该重视提高患者免疫力、应用预防性升白等治疗、避免选择副反应与肺炎相似的药物和方案等。最后，重视肿瘤患者的心理健康的管理，鼓励患者面对疫情期间的各种困难，坚持与医护人员一道积极努力地进行抗肿瘤治疗，减少患者的焦虑。

4肺炎疫情后对肿瘤内科未来发展的思考

肺炎疫情的暴发严重威胁了人民的生命健康，除了感染的患者外，肿瘤患者的疾病诊治也受到了很大的波及。目前，在党中央领导和全国各行各业的一起努力下，疫情暂时得到了一定控制。但是经历了这次疫情冲击，肿瘤内科的学科发展在应对重大公共卫生事件方面应该有所总结。第一，在未来肿瘤内科的诊疗工作中，提高职业暴露的认识和防护。更进一步提高对感控工作的认识和态度，警惕潜在的感染风险。第二，全面开展互联网诊疗平台的建设，在公共卫生事件突发之时，减少聚集感染，同时解决病人的就诊需要。第三，整理肿瘤内科、各亚专科在疫情期间制定的预案与举措，总结此次疫情期间的经验和教训。肺炎疫情的发生和严格的防控举措放大了过去临床诊疗模式中的一些不足，比如化疗患者长期频繁地往返于医院和居住场所、各类患者住院治疗导致的医疗资源拥挤、传统化疗药物的毒副作用限制了患者在社区治疗的可能性等。迫于肺炎疫情传播的压力，这些弊端给肿瘤内科的医生和患者的诊疗工作带来了很大困难。疫情过后的肿瘤内科，应该在上述诸多方面积极探索和发展。在治疗模式方面，分级诊疗、互联网诊疗、多学科诊疗和开展临床研究等模式应该得到更大的重视和推广。在治疗药物方面，开发低毒高效的抗肿瘤药物成为肿瘤内科医生和科研人员的不二选择［11－12］。

5小结与展望

肺炎在全国范围内的暴发，导致了全国各行各业的重大损失。恶性肿瘤患者因为自身疾病的发展和诊治特点，导致他们受到了更大的波及，是防疫保护的重点人群。同时，肿瘤内科的医护人员迎来了巨大的挑战，在面临种种困难的时候，准确且迅速的举措会让患者的感染风险降到最低。肺炎疫情已经迎来转折，在肺炎后肿瘤内科的医护人员可能来不及休息，就要投入到治疗大批返院患者的工作中。但是在这场战役中，他们总结下来的经验和思考，相信对于肿瘤内科未来的工作和发展具有积极意义。

参考文献

2郑荣寿，孙可欣，张思维，等．2015年中国恶性．肿瘤流行情况分析［J］．中华肿瘤杂志，2019，41(1):19－28．

7陈衍智，李萍萍．肿瘤性发热的诊治进展［J］．中国肿瘤临床，2012，39(6):355－357．

8林铃，李太生．国家卫生健康委员会《病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》解读［J］．中华医学杂志，2020，100(1):1．

作者：刘超 郑桐森 单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院