神经内科临床药师合理用药实践

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摘要：目的：探讨神经内科临床药师促进合理用药的效果。方法：收集2017年10月～2018年9月神经内科临床药师工作记录，从药学重整、用药监护、用药教育、用药咨询和用药干预五方面进行分析，总结神经内科临床药师在促进临床合理用药的经验。结果：神经内科临床药师参与合理用药实践中用药监护比例最高（30．23％），主要涉及药物选择、用法用量、不良反应这三方面；其次为用药教育（25．91％），主要对脑血管疾病、帕金森及癫痫患者的用药宣教；药物重整（21．26％），需特别关注药物遗漏、重复用药、用药禁忌这三方面，同时需判断药源性疾病；用药咨询（15．28％）内容涉及面广、细节化，提醒临床药师关注本专科用药基础上对其他药物应有一定掌握，做到精而广；用药干预（7．31％）主要涉及用法用量、相互作用的医嘱干预，临床药师在提高自己的专业水平的同时，也需要加强沟通技巧的学习。结论：临床药师可从用药监护、用药教育、用药重整、用药咨询及用药干预这五个方面着手，关注特殊人群用药特点，保证临床合理用药。

关键词：神经内科；临床药师；合理用药

2011年1月，原卫生部的《医疗机构药事管理规定》［1］要求：医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。随着以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作开展，临床药师已逐步开始药物重整、监护、咨询、教育和干预等工作，为临床医生、护士和患者提供药学服务，保证药物治疗的安全、有效、经济，提高医疗质量［2－3］。本文通过对神经内科临床药师工作记录的分析和总结，了解临床医务人员及患者对药学服务的需求，临床上常见问题，给临床药师在促进合理用药方面提供参考。

1资料和方法

1．1一般资料

收集整理2017年10月～2018年9月临床药师参与神经内科病区查房、医药联合门诊的工作记录，选择完整的记录，包括时间、住院号（门诊号）、姓名、年龄、性别、工作代码、主要内容等进行归纳和分析，涉及工作记录共903条。1．2方法采用回顾性分析方法，将药学服务分为药物重整、药学监护、药物咨询、用药教育和用药干预五部分。主要参考资料为相应的药品说明书、国内外相关指南文献、《中国医师药师临床用药指南》等。

2结果

2．1服务对象

本文纳入的工作记录共903条，其中医生429条（47．51％），护士13条（1．44％），患者及家属461条（51．05％）。

2．2药学服务类型

2．2．1药学服务类型分布情况详见表1。

2．2．2非故意用药错误分布情况详见表2

3讨论

3．1用药监护

据统计药学服务类型中用药监护比例最高（30．23％）。临床药师直接参与神经内科临床用药实践，监护用药全过程，对于保障患者用药合理性有重要作用［4］。临床药师在查房过程中，充分了解患者病情，参与病例讨论，协助医生制定最适宜的治疗方案。用药监护中，药物选择占40．29％，主要见于合并多种慢性疾病、肝肾功能异常及心功能异常的患者，需要临床药师根据药效学药动学特点、药物相互作用、禁忌症及注意事项等选择最适宜的药物［3］。如心源性脑卒中患者，同时合并肝肾功能异常，需根据肌酐清除率等指标选择适合的抗凝药物；帕金森合并抑郁患者，应避免选择相互作用的药物等。药物用法用量方案的制订和调整占23．44％，如根据INR、合并用药等调整华法林片剂量［5］；根据帕金森疾病进展调整药物剂量；根据血药浓度及癫痫发作情况调整癫痫药物剂量等。患者住院期间药物不良反应的判断及处理也很重要，占28．21％，如激素大剂量冲击治疗时，会出现肝功能异常、血电解质变化，需要的处理方式；长期服用抗帕金森病药物可能会引起幻觉、体位性低血压、运动障碍及皮疹等［6］；生酮饮食联合丙戊酸钠治疗的癫痫患者，容易引起血氨升高等。在用药监护方面，临床药师可以从这三方面入手，特别关注特殊人群用药，以便提出合理的建议。

3．2用药教育

神经内科患者病情复杂，常见的有脑血管病、帕金森、癫痫及其他免疫性疾病等。患者以老年居多，大部分患者合并多种慢性疾病，如高血糖、高血脂、高血压、肝肾功能异常、心功能异常等。传统的医疗活动中，临床医生和护士承担着对患者进行用药教育工作，药学专业权威性不强，不能很好地起到安全用药的作用。临床药师主要关注的方面是：加强抗血小板、抗凝药物的宣教，并制作相应用药说明单发放给患者；脑血管病患者除用药宣教外，还应进行二级预防教育；参与帕金森、癫痫医药联合门诊，向患者积极宣教合理用药；对于特殊患者做好电话随访，确保用药安全。临床药师对患者开展用药教育，可以提高患者的依从性，保证用药的有效性［7］。药物重整：药学服务中药物重整占21．26％。药物重整是指获得患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在使用的所有药物与入院前或转科前的用药医嘱是否一致或合理的规范化过程［8］。临床药师对新入院患者或家属进行详细的药学问诊，包括患者长期用药种类、用法用量、有无ADR发生、用药依从性，药物和食物过敏史、吸烟史、饮酒史和家族史等，并查看患者的自带药物，同时对比住院医嘱，若发现非故意用药错误［9］及时与医生沟通，确保患者用药安全。在192例药物重整中，以脑血管疾病、帕金森病及癫痫为主，发现46例非故意用药错误，主要包括药物遗漏、重复用药、用法用量不当、药物相互作用、用药禁忌、无指征用药等［10］。其中药物遗漏发生率较高，约占45．65％，如患者有痛风史，入院前服用非布司他片降尿酸，入院后医生未开医嘱。导致的原因可能是由于缺乏完整的用药清单、复杂的药物治疗方案、患者或家属记忆不完整及医生问诊欠仔细。重复用药占26．09％，位居第二，主要为患者住院期间同时服用自带药物，与医护未宣教到位有关。用药禁忌占17．39％，如患者磺胺类过敏，医嘱予塞来西布胶囊，与医生问诊欠完整、对药理了解不完全相关。同时临床药师还需要特别关注药源性疾病，如吩噻嗪类、丁酰苯类及甲氧氯普胺等引起的帕金森综合征；氟喹诺酮类、一些精神病类药物引起的癫痫等［11］。临床药师通过药学重整，详细地了解患者病情、药物治疗情况、不良反应史等，结合现有的药物治疗方案，协助医生判断，更大程度地保证患者用药安全［12］。

3．3用药咨询

在药学服务中，用药咨询占15．28％。医护人员对药物使用的各方面都很关注，但具体内容有一定倾向性。其中，高年资的医师希望临床药师能提供新药通讯等药学前沿信息；中低年资（特别是进修医师、轮转医师）更偏重于药物的选择、用法用量、药物不良反应、药物相互作用和药代动力学等用药指导，尤其当患者合并肝肾功能不全、心功能不全及其他慢性疾病等特殊情况［2］。肾功能不全时选择哪种降糖药；肺部感染合并肝肾功能异常患者，抗菌药物的方案调整；改变抗凝方案时，药物桥接抗凝药物剂量的调整；鼻饲患者药物剂型的选择等。护士关注较多的是药物的用法用量、药品储存和配伍禁忌等问题。患者咨询相对基础些，主要集中在药物方案的选择（心源性脑卒中患者选择华法林或者新型抗凝药；选择哪种新型抗凝药）、药物用法用量（合并多种用药，出院后应怎么服用；药物服用方法，如饭前、饭后、咀嚼、顿服、首剂加倍等）和药物的基本信息（药物价格、报销情况）等。临床药物咨询内容涉及面广、细节化，提醒临床药师关注本专科用药基础上对其他药物应有一定掌握，做到精而广。对于某些共性问题可以通过讲课形式进行交流，如组织抗菌药物、营养支持药物等专题讲课，并和医生一起制定适合的方案，规范临床治疗［4］。

3．4用药干预

用药干预是临床药师对不适宜医嘱进行干预，占药学服务的7．31％。干预比例最大的是药物用法用量，如金刚烷胺最后一次服药时间应在下午4：00前，以免影响睡眠；恩他卡朋片需要与多巴丝肼片、卡左双多巴控释片同服才可以起到效果等。其次为药物相互作用，如司来吉兰片与氟西汀胶囊合用，会发生5羟色综合征等。在临床治疗中有时会遇到一些存在争议的问题，临床药师提出的建议被认为证据不够充分确切，没有被采纳。对于这类情况，临床药师在提高自己专业水平的同时，也需要加强沟通技巧的学习，使干预建议更有说服力，让医生更信赖药师，更好地服务临床。

4结语

通过在神经内科的临床药学实践，药师得以发挥药学专业特长，加强了医、药、护、患四方的沟通交流，有助于促进临床合理用药。临床药师多参与查房、医药联合门诊，从用药监护、用药教育、用药重整、用药咨询及用药干预这五个方面着手，多关注药理机制、用法用量、不良反应、药代动力学等方面。在扎实药学专业知识的同时，还需培养临床思维，充分发挥自身的专业优势，增强与医生、护士及患者的沟通能力，多角度全方位地开展工作，纠正不合理现象，为患者合理用药保驾护航［3］。

参考文献

［1］卫生部．医疗机构药事管理规定（卫医政发〔2011〕11号）［S］．2011．

［2］孙搏，石卫峰，李晓宇，等．临床药师参与骨科病区临床药物治疗工作情况分析［J］．中国药师，2018，21（5）：875878．

［3］于旭红，柳杨，王光辉，等．老年患者药物重整及药学服务研究［J］．中国临床药理学杂志，2020，36（2）：203205．

［4］杨丽娟，施楠楠，甄健存．神经内科临床药师工作模式探索［J］．中国药物应用与监测，2014，11（3）：170172．

［5］白颖，王家伟．临床药师抗凝管理工作模式探讨［J］．国际医药卫生导报，2019，2（11）：17201723．

［6］张超，韩家赟，鲍红荣，等．“帕金森病病友会”药学服务新模式对患者依从性的影响［J］．中国现代应用药学，2019，36（3）：349352．

［7］刘晶晶，袁易．临床药师开展患者药物咨询和用药教育新模式探讨［J］．临床合理用药，2018，11（29）：117119．

［11］孙楠，庄伟，林晓兰，等．临床药师参与预防药源性癫痫的体会［J］．中国药房，2018，29（11）：15641568．

［12］吴淋淋，张新茹．临床药师在慢性肾功能不全患者中的药物重整实践［J］．中国药房，2017，28（14）：20022005．

作者：段琼 庞晓平 林义 单位：浙江省台州医院