高分级破裂颅内动脉瘤患者治疗临床预后

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〔摘要〕目的探讨超早期高分级破裂颅内动脉瘤(RIA)患者血管内栓塞治疗临床预后。方法老年高分级RIA患者142例采用随机数字表法分为观察组与对照组各71例。对照组于发病后48～96h行血管栓塞术;观察组于发病后48h内行血管栓塞术。比较两组术前、术后7d和术后14d格拉斯哥昏迷(GCS)评分变化，术后并发症情况，患者出院时格拉斯哥预后(GOS)评分变化，术后1个月和3个月日常生活能力(ADL)评分变化。结果两组术后7d和14dGCS评分显著高于术前，且观察组显著高于对照组(均P＜0.05)。观察组术后并发症显著低于对照组(P＜0.05)。观察组GOS评分4～5分占比显著高于对照组(P＜0.05)。两组术后3d血清内皮素(ET)-1、缺氧诱导因子(HIF)-1α和基质金属蛋白酶(MMP)-9水平显著低于术前(P＜0.05)，且观察组显著低于对照组(P＜0.05)。观察组术后1个月和3个月BI评分显著高于对照组(P＜0.05)。结论高分级RIA患者超早期血管内栓塞治疗效果显著，昏迷状态及预后显著改善。

〔关键词〕高分级破裂颅内动脉瘤;超早期;血管内栓塞;预后

颅内动脉瘤主要是指颅内动脉壁的病理性、局限性扩张，且存在破裂风险，而其破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血的首要病因〔1，2〕。破裂颅内动脉瘤(RIA)患者具有较高的致残率和致死率，不仅影响患者生存质量，且威胁患者生命健康〔3〕。RIA根据病情严重程度临床上进行Hunt-Hess分级，其中针对Ⅰ～Ⅲ级患者因病情较轻，出血较少，通过积极介入治疗后，大部分患者可获得良好预后〔4〕。但针对Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级(高分级)者，由于病情较为严重，给治疗造成较大困难。目前，针对RIA患者首选介入栓塞治疗，该方法可避免脑组织的直接损伤，针对手术危险性大、全身状况不良及病情严重的高分级RIA患者更具有治疗优势〔5，6〕。栓塞治疗时机按照手术时间可分为超早期、早期、中期和晚期等，关于手术时机的选择，临床上仍存在争议〔7〕。本研究旨在探讨超早期高分级RIA患者血管栓塞治疗临床预后。

1资料与方法

1.1一般资料

选择宿州市第一人民医院于2016年1月至2020年12月老年高分级RIA患者142例，依据随机数字表法分为观察组与对照组各71例。观察组年龄65～76岁，平均(70.82±3.25)岁;男39例，女32例;体重41～85kg，平均(62.13±8.89)kg;动脉瘤部位:后交通动脉37例，大脑中动脉20例，前交通动脉14例;Hunt-Hess分级:Ⅳ级53例，Ⅴ级18例。对照组年龄65～75岁，平均(70.32±2.98)岁;男40例，女31例;体重43～89kg，平均(62.35±9.07)kg;动脉瘤部位:后交通动脉38例，大脑中动脉18例，前交通动脉15例;Hunt-Hess分级:Ⅳ级54例，Ⅴ级17例。两组一般资料无明显差异(P＞0.05)。纳入标准:①依据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》〔8〕关于RIA诊断标准，并经数字减影血管造影证实;②年龄≥65岁;③入院时动脉瘤破裂≤24h;④Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级;⑤签署知情同意书。排除标准:①伴严重神经系统疾病者;②伴严重终末期疾病、脑血管疾病者;③血管内介入治疗禁忌者;④严重精神疾病者;⑤伴重大心血管疾病及肝肾严重异常者;⑥巨大血肿或动脉瘤需开颅手术者。

1.2方法

两组均行血管内栓塞术治疗，取患者平卧位，气管插管全麻，肝素化，持续泵入尼莫地平避免脑血管痉挛;取患者右侧股动脉，按照Seldinger技术行股动脉穿刺，按照患者具体情况选择性行血管造影，明确患者动脉瘤大小、位置、瘤体周围血管分叉、重要穿支血管、与截留动脉关系，按照瘤体情况选择弹簧圈栓塞动脉瘤或支架介入，所有患者于术后口服尼莫地平60mg/次，3次/d，连续口服3w;明确无出血后口服阿司匹林100mg/次，1次/d，氯吡格雷75mg/次，1次/d;连续口服3个月。对照组于发病后48～96h行血管栓塞术;观察组于发病后48h内行血管栓塞术。

1.3观察指标

①比较两组术前、术后7d和术后14d格拉斯哥昏迷(GCS)评分变化，GCS评分3～15分，评分越高说明患者昏迷程度越轻;②比较两组术后并发症情况;③比较两组出院时格拉斯哥预后(GOS)评分变化，GOS评分1～5分，其中5分为患者可正常生活，1分为死亡，评分越高说明患者预后越好;④比较两组血清内皮素(ET)-1、缺氧诱导因子(HIF)-1α和基质金属蛋白酶(MMP)-9水平，采集患者术前和术后3d肘静脉血3ml，离心10min，收集血清，放射免疫法测定ET-1水平，应用酶联免疫吸附试验测定HIF-1α和MMP-9水平;⑤比较两组术后1个月和术后3个月日常生活能力变化，采用Barthel指数(BI)评价，BI评分最高100分，最低0分，日常生活能力与评分呈正相关。

1.4统计学处理运用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验。

2结果

2.1手术前后两组GCS评分比较两组术后7d、14dGCS评分显著高于术前(P＜0.05);且观察组显著高于对照组(P＜0.05)。

2.2两组术后并发症比较观察组术后并发症发生率〔7.04%;再出血1例(1.41%)、脑血管痉挛3例(4.23%)、脑梗死1例(1.41%)〕低于对照组〔21.13%;脑积水2例(2.82%)、再出血3例(4.23%)、脑血管痉挛7例(9.86%)、脑梗死3例(4.23%)〕，差异显著(χ2=5.800，P＜0.05)。

2.3两组GOS评分比较观察组GOS评分4～5分者〔65例(91.55%)〕显著高于对照组〔55例(77.46%);χ2=5.379，P＜0.05〕。

2.4两组血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平比较两组术后3d血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平显著低于术前(P＜0.05);且观察组显著低于对照组(P＜0.05)。

2.5两组BI评分比较观察组术后1、3个月BI评分〔(52.36±7.18)、(67.72±8.95)分〕显著高于对照组〔(43.52±6.56)、(56.47±6.28)分;t=7.659、8.679，均P＜0.05〕。

3讨论

颅内动脉瘤作为常见的一种颅脑疾病，临床调查表明我国颅内动脉瘤发病率仅次于脑梗死、脑出血〔9〕。颅内动脉瘤发病可能是多因素作用造成的，其中颅内动脉中层薄弱且无外弹力层，从而造成血压波动容易出现动脉壁膨胀畸形〔10，11〕。而RIA具体发病原因尚未完全明确，认为脑底动脉环前半部是其主要发病部位，主要表现为脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血等，尤其高分级RIA是致残率较高的一种疾病，严重影响患者生活质量〔12～14〕。既往针对颅内动脉瘤患者主要采用开颅动脉瘤夹闭术治疗，但存在术后并发症多、创伤大等缺点。随着近年来显微技术、神经影像学、微导管技术及医用材料的不断发展，针对颅内动脉瘤患者治疗从既往开放手术转为微创手术治疗〔15〕。研究表明，RIA患者早期及超早期患者实施血管内介入治疗有效且创伤较小，从而有利于促进患者病情恢复〔16〕。目前，临床上常用的操作方法是经股动脉Seldinger法穿刺植入造影导管及导管鞘，再沿微导管在透视下于患者动脉瘤内放置合适的弹簧圈填充瘤体〔17，18〕。但目前针对高分级的RIA患者采用介入治疗时机仍存在较大争议。本研究表明，超早期血管内栓塞治疗可改善患者昏迷状态，改善患者预后，改善患者日常生活能力。并发症是影响RIA患者预后的一项重要因素，其中脑血管痉挛是其主要并发症之一，其发生与出血后红细胞溶解释放大量血管活性物质有关，而其中释放的血管活性物质常见于出血后48h，提示超早期血管内栓塞尤为重要。本研究表明，超早期血管内栓塞治疗可降低RIA患者术后并发症。ET-1是作用最强的一种缩血管生物因子，通过激活钙离子通道促进血管平滑肌收缩，在脑血管疾病中发挥重要作用〔19，20〕。HIF-1α可调控组织细胞对缺氧环境的适应性，在新血管生成、葡萄糖代谢及细胞增殖等过程发挥重要作用。研究发现，HIF-1α对减轻神经疾病组织及细胞损伤程度尤为重要〔21〕。MMP-9在动脉瘤形成及破裂过程中具有重要作用〔22〕。而当发生RIA后，血管内皮损伤造成血小板聚集，促进血管壁中MM-9释放〔23〕。本研究表明，采用超早期血管内栓塞治疗可降低血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平。

4参考文献

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作者：刘彬 马修尧 任超 胡萍 范鹏坤 单位：宿州市第一人民医院脑血管病中心