内科临床教学辩证分析

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1如何准确理解疾病的共性和个性

刚进入临床的实习医师其医学知识基本上局限于书本，而教科书上所列某病症状、体征多为临床常见者，不可能将所有症状、体征一一列出。这就导致实习医师容易对某病的诊断简单化、书本化、绝对化。殊不知有些疾病的表现常常异常复杂，变化多端。没有长期的临床实践则难以把握。为此，在临床教学中，我们常引导实习医师:医生眼中只有病人，没有疾病。也就是说，每种病是以具体病人来体现的，没有所谓抽象的“病”，每种疾病既有共性也有个性，在是与非之间有一系列中间状态，有时是一个量变到质变的过程，不能简单的说成非黑即白。如胃溃疡在临床上是一种常见的胃部疾病，胃溃疡这个病是通过千千万万个具体的胃溃疡病人来体现的，其共性为多数患者有上腹痛，但对于每个患者来说，有些人无疼痛，疼痛者其程度也有轻重之分。再比如在胃癌和非胃癌之间有一系列中间状态，慢性胃炎→轻度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→胃癌。说明癌的发生是一个渐进、量变的过程。同时，这也为临床诊断带来复杂性。为加强学生对这方面的理解，我们对每个疾病如胃溃疡或胃癌患者进行分析，找出共同点和不同点，然后加以归纳，这样学生对某个疾病就有了比较全面的认识［2，3］。

2如何准确、客观地对诊断进行描述

在某种疾病的确诊和排除之间有一系列的中间状态，而实习医师往往在诊断术语上有绝对化倾向，如确诊什么病，完全排除什么病。为此，我们结合具体病人，讲解在临床实际工作中如何辩证的看待所下的诊断以及常用的诊断术语:(1)确诊:如通过胃镜检查，结合病理，可以确诊胃癌，一般来说，这是可靠的，当然，这也和内镜医师、病理医师的个人水平有关，也是相对的，如在某家医院确诊了某病而在另一家医院又被否定。(2)诊断为某某病，如某人有腹水、脾大、食道静脉曲张，有乙肝病史，B超检查有肝硬化表现，临床上可以诊断为肝硬化，但严格来说，这不是确诊，因为肝硬化的确诊须靠病理检查。(3)考虑为某某病:如某老年患者有大量腹水，无发热、盗汗，B超检查无肝硬化征象，亦未发现心肾病变，腹水检查发现高度异型细胞，从临床的角度来看，要考虑腹腔转移癌，之所以说是考虑某某病，亦即为诊断该病大致上符合或基本符合但不十分肯定。(4)疑似某某病:亦即怀疑某某病，如一个老年患者，既往无消化系统病变，现有消瘦、贫血、呕血、黑便，在未作系统检查之前，我们应怀疑有上消化道肿瘤可能。怀疑某病，相对来说，其诊断证据又较考虑为某病弱些。(5)排除某病:如某患者临床诊断为肝硬化，但腹水治疗效果差，不消退，要排除是否合并肿瘤。上述诊断术语，从确诊到要排除某病，诊断的可靠性(肯定性)减弱，诊断把握性减弱。准确的诊断术语要求我们客观地反映某病目前的诊断情况，同时也为今后的诊疗提供方向，如对疑似某病的患者就要增加检查以试图确诊。通过上述讲解使实习医师对诊断疾病有一个辩证的看法，从而不落入绝对化。

3如何准确理解功能性疾病和器质性疾病

在临床上，我们常常把疾病划分为功能性疾病和器质性疾病，如炎症、肿瘤、畸形等我们称之为器质性疾病，而经过一系列检查没有发现器质性病变，而病人又有疾病症状，我们则称之为功能性疾病，如功能性消化不良。在临床教学中我们针对实习医师对功能性疾病的理解简单化、绝对化，强调一定要以发展的、辩证的观点来看待功能性疾病和器质性疾病的划分。首先，一定要作认真、细致的检查，排除了器质性病变，才能考虑为功能性疾病，切不可一开始就给病人下功能性疾病的诊断，或者未经细致的检查就给病人下功能性疾病的诊断，这往往易致误诊，如一个头昏、失眠的病人，如果不细致检查就诊断为神经症，就有可能误诊，因为很多器质性病变可伴随头昏、失眠;其次，有些患者在诊断时考虑为功能性疾病，但随着时间的延长，一段时间后，出现了器质性疾病征象，说明当初诊断时由于认识、设备、技术所限，或疾病本身的“隐蔽性”，症状未充分暴露，使得我们未能诊断为器质性病变。这就提醒我们:即使对某些患者诊断为功能性疾病，也要定期随访，随时修正诊断。再者，疾病本身的表现、深层次的病理是非常复杂的，有些病现在认为是功能性的，几十年后，则有可能认为是器质性的。随着循证医学的兴起，我们在临床诊治疾病的过程中，越来越强调证据的重要性，同时，循证医学的证据是不断更新的［4］。因此，我们一定要以辩证的、发展的观点来看待诊断，而不能以一成不变的观点来对待［5］。

4如何看待诊断中的卫生经济学

消化系统疾病中，肿瘤较多，这也是危害很大的一类疾病，直接威胁到病人生命，也是患者最害怕的，而要查清肿瘤有时又不是一件简单的事，如要查出胃癌，往往要行钡餐或胃镜检查，后者诊断的准确性更高，但有一定的痛苦，并要花费相对高的经济代价。要查出胰腺癌往往要行CT或磁共振检查，这些检查费用较昂贵。从理论上讲，我们选择检查手段时，最好是该检查诊断价值高，无痛苦或痛苦小，价格低廉，但在临床实际工作中，这几点较难统一起来，有时诊断价值高的检查有痛苦，患者不愿接受，如胃镜和肠镜检查;诊断价值高、无痛苦的检查如CT或磁共振检查，价格相对较高。在临床教学中，我们结合具体病人，通过分析每一种检查的利与弊，让学生懂得对每一种检查都要辩证的看待，没有哪一种检查是万能的，最贵的检查不一定都是最好的，只有最适合于具体病人的检查才是最好的选择。在选择具体检查时，我们引导学生除掌握必需的基本原则(如适应证、禁忌证)外，应结合当时情况综合判断，如所处医院的医疗条件(哪些是该院的强项)、病人的病情、病人的经济状况、病人的主观愿望等。以最小的代价获得最大的诊断价值是我们所追求的。如一个患者有大量腹水、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，临床上要考虑消化系统恶性肿瘤腹腔及左锁骨上淋巴结转移，但要寻找原发灶及腹腔转移灶有时较困难，可以行各种影像学检查，但代价较大，有些有一定痛苦，临床上行腹腔穿刺或左锁骨上淋巴结穿刺，则是代价小而诊断价值又较高的一种检查。再如胃病的诊断，通过引导学生对不同国家发病率的分析，从而认识到因为我国是胃癌高发区，无论从卫生经济学角度还是从诊断的阳性率考虑，胃镜检查都应是重点考虑的，相反，对某些胃癌发病率很低的西方国家则胃镜不一定为首选。这就要求我们在选择检查手段时既要考虑到诊断的准确性，又要考虑到病人的依从性，还有卫生经济学，要以人为本，而不是单一的仅考虑某一方面［6］。总之，在消化内科临床教学中，一方面我们要强调加强医学理论学习和临床实践，从而提高实习医师的诊断水平。另一方面，我们也要强调启发他们自主思考［7，8］、提高他们辩证思维能力，力争做到思维和客观实际相一致［9］。要自觉运用有关哲学原理来分析我们临床中遇到的问题［9，10］，当然，这种运用是自然的、融会贯通的，而不是牵强附会、死搬硬套的。有了辩证思维能力，在临床工作中，他们的诊断水平将会有更大的提高，笔者有感于此，今后愿在这方面作进一步学习、探索。