中医内科学临床教学

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以问题为基础的学习（PBL）在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，是国际上广受欢迎的教学法之一。笔者旨在探讨研究中医内科学新的带教模式。目前，我国中医药高等院校普遍实行的中医内科学传统带教模式，即带教老师讲授为主的教学方法，这种教学方法存在一些缺陷，其主要表现在教学过程是带教老师讲解病例的特点、诊断和治疗，学生只是学习的被动接受者，较少主动思考，无法充分调动学生学习的积极性和主观能动性，直接影响学生对中医诊疗技能的掌握和临床思维、诊治水平的提高，不利于学生综合能力的提高、不利于培养优秀的新型医学人才[1]。另一方面，中医内科系统疾病教学内容繁多，而学生临床实习时数有限，在有限的时间内取得更好的教学效果成为一大难题。随着教学规模的扩大，教学病例不足等问题逐渐成为临床见习带教所共同面对的难题，而以问题为基础的教学模式正可以有效地解决上述问题。

1研究对象

北京中医药大学附属护国寺中医院院是北京中医药大学临床教学医院，承担大学针推学院五年制本科生临床课理论授课与临床见习带教任务。本研究以2011—2012学年在医院上临床课的针推专业2008级五年制100名学生做为实验组，以2012—2013学年在医院上临床课的针推专业2009级五年制96名学生作为对照组，两组学生入学成绩、性别、年龄分布差异均无统计学意义，具有可比性。教材均选用周仲瑛主编、中国中医药出版社出版的《中医内科学》，带教老师为同一组临床教师，且接受过统一的规范培训。

2研究方法

两组理论授课教学内容相同。本研究在2个班中医内科学临床见习中实施。对实验组实施以问题为基础的教学方法。首先，按照中医内科学见习教学大纲的要求，以常见病、多发病的患者为主，带教老师带领学生接触病人，一般以新入院的患者为好。第一次接触病人时，通常以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问；接着由同一个学生或另一个学生进行望闻问切四诊查体，并将检查结果向全组汇报；如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，可以相互纠正，老师进行点评。其次，接触病人后带教老师应立即组织学生进行第一次小组讨论，让主询问病史的见习生进行汇报，归纳和分析病人的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定进一步的诊疗方案，然后再由其他学生进行质疑并提供新的意见。如果学生在讨论中发现自己在问诊和查体方面的某些遗漏和错误，可由学生自行提出解决的办法；若确实存在某些遗漏和错误而学生没有及时发现时，带教老师应适当提示学生并提供必要的讲解，帮助学生想办法补充遗漏，纠正查体错误。在此过程中，带教老师应鼓励学生提出自己的不同见解和异议以及其他各种相关的问题；老师可暂时不直接解答这些问题，可将这些问题归纳、总结为一个个具体的问题，按学生兴趣分配给每个学生，作为学生自学的内容，要求他们应用各种资源（包括教科书、杂志、网络、图谱等资料）寻找这些问题的答案，必要时带教老师可为学生指出需查阅的相关资料以及查询工具书、查询网站等。再次，在全班讨论前，小组中指定一名学生对病例进行追踪，这名学生利用业余时间向患者的主管医师询问病人的病情发展变化、相关辅助检查结果，必要时在主管医师带领下察看病人。每次获得新的病例资料后，这名学生都要及时地向全体组员汇报。在全班讨论前小组长组织全小组的同学对病例进行讨论，并将讨论结果和诊疗过程制作成PPT形式，待全班大讨论时用。最后，在全班大讨论时，带教老师做主持。各小组先由一名学生用PPT形式向全班同学将本组病例的病史、查体、辅助检查结果、实际诊治过程及其结果进行讲述，还可以讲述自己的学习心得，本组其他同学可对该同学的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得（每组10min以内），然后由带教老师和其他组的同学围绕病例提问题，该小组的学生进行解答，最后带教老师对该病例所涉及的临床问题进行归纳总结、补充、讲解，并对该小组的学习过程进行点评。逐个小组依次进行。对照组采用传统的中医内科学以带教老师为主导的见习带教方法。

3效果评价

学期末对学生发放调查问卷，结合临床技能考核成绩、中医内科学综合笔试考试成绩得出结论。

3.1统计学处理

运用SPSS13.0进行统计学分析，所有数据运用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

3.2结果

（1）对两种教学方法的主观评价分析。2011—2012学年、2012—2013学年共发放调查问卷196份，收回有效问卷194份，分别从学习主动性、积极性、是否开阔思路，能否培养自觉学习能力，能否提高互助沟通能力，能否对基础知识起到复习作用、能否锻炼对疾病判断力和对资料的分析能力，语言表达能力，能否享受学习乐趣等8个方面进行调查。两组调查问卷A+B选项（A选项为有明显作用，B选项为有作用）结果比较。

（2）两种教学方法在临床技能考核效果比较。中医内科学临床技能考核成绩总分30分，“优”为27分及以上，“良”为22分及以上。两组中医内科学临床技能考核成绩运用SPSS13.0进行统计学分析，P<0.05，两组有显著性差异，实验组优于对照组。考核成绩优良所占比例比较。

（3）两种教学方法在综合考试笔试成绩中的效果比较。中医内科学卷面成绩满分70分，“优”为63分及以上，“良”为52分及以上。两组综合笔试考试成绩运用SPSS13.0进行统计学分析，P<0.05，两组有显著性差异，实验组优于对照组。笔试成绩优良所占比例比较。

4讨论

以上研究结果表明以问题为基础的教学模式具有以下优点：有助于学生掌握基础理论；有助于提高学生中医内科临床思维和诊治的能力；有助于激发学生的学习兴趣，拓宽知识面；对全面提高中医内科学教学质量、培养创新型医学人才有着重要意义。以问题为基础的教学方法已经成为近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式。该模式是教师引导下的以学生为中心的教学方式，强调把学生设置于复杂的、有意义的问题情境，通过合作解决问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力，激发学生学习的积极性和主动性，为提高教学质量、改善教学方法提供了新的依据。新的教学法在中医内科学临床见习教学过程的实施中，同学们的学习主动性、积极性得到了充分的调动，开阔了思路，在学习过程中享受到了学习与教学的乐趣，整个课堂气氛活跃，通过深入的学习，扩大了知识面，利于临床思维能力的培养，由此可看出与传统教学模式相比，以问题为基础的教学方法效果更佳。当然，以问题为基础的教学法也存在一定的缺陷，如部分学生中医基础知识较薄弱，应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足，为临床课的教学增加一定的难度；对已经习惯传统应试教育的学生，还没有做好充分的心理和技能准备，因此在学习节奏上不能很快适应，也在一定程度上影响了学习效果，因此，作为中医教育工作者，下一步应着眼于如何将以问题为基础的教学方法与学生现状有机地结合起来，相信这些问题的解决必将为构建科学有效的学习效果评价体系提供有力的支持。

作者：郑燕鸿 陈旭 李红梅 张其慧 杨蓓 窦进 单位：北京中医药大学附属护国寺中医医院