统筹区医保基金绩效评价体系构建探析

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[摘要]近年来，中央及各地高度重视医保基金的绩效评价工作。由于医保基金与一般性政府（公共）基金相比，在设置目标、资金来源、使用范围上有很大区别，国内外对医保基金绩效评价体系还存在理念不统一、指标不科学、结果运用不充分等问题，需要加以研究解决。对此，本研究提出了医保基金绩效评价的指标设置原则及其核心指标，对构建统筹区医保基金绩效评价体系提出了相关建议。

[关键词]医保基金；绩效评价；评价指标

近年来，中央及各地高度重视社会医疗保险基金的绩效评价工作。《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》指出，全面实施预算绩效管理是推进国家治理体系和治理能力现代化的内在要求，是深化财税体制改革、建立现代财政制度的重要内容，是优化财政资源配置、提升公共服务质量的关键举措；要通过自评和外部评价相结合的方式，对预算执行情况开展绩效评价，实现绩效评价结果与预算安排和政策调整挂钩。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务；要实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。在此背景下，各级财政部门要构建统筹区社会医疗保险基金绩效评价体系，包括定量和定性相结合的绩效指标框架和标准体系，实现绩效评价的科学合理、细化量化、可比可测、动态调整和共建共享。由于医保基金与一般性政府（公共）基金相比，在设置目标、资金来源、使用范围上有很大区别，国内外对医保基金绩效评价体系还存在理念不统一、指标不科学、结果运用不充分等问题，需要加以研究解决。

1医保基金绩效的含义

1.1绩效

绩效（Performance），“绩”即指成绩，“效”即指效率、效益，在《词典》中的释义是“工作的成绩、效果”，在《牛津辞典》中的释义是“执行或完成一项任务或职能的过程或行为”。格里泽认为，绩效是多维度概念，包括效率、成本收益、提供的服务质量水平和公正水平、政府的财政稳定性和政策一致性[1]。西方管理学家Murphy认为，社会保障绩效管理倾向于价值管理，包含经济、效率和效益等基本要素，具体指标设计包含产出、结果、效率和成本-效益指标，部分还包括公平性、合法性和治理能力等，以体现政府的基本使命和职能[2]。

1.2社保基金的绩效

社会保险是由政府主导的再分配制度，通过将部分收入纳入社保基金，以保险金的形式再分配给符合条件的参保人。作为一种公共品或者准公共品，社保基金的绩效包括过程效率和结果效率。过程效率是指基金能够在保障安全的前提下，合理利用补贴和收入，实现基金收支平衡，保持可持续性，满足不断增长的基金支出需求；结果效率是指基金在投入一定的情况下，保持较广的覆盖面、较高的待遇保障和较全的保障范围，有效保障居民的基本生活。总而言之，社保基金的绩效就是指基金配置的合理性和实施的有效性是否达到了最优目标。

1.3医保基金的绩效

医保基金的绩效管理涉及筹资、待遇、支付、监管四个关键环节，其绩效的内涵包括5个方面：一是经济性，在获得医药服务供给的基础上，尽可能地降低成本；二是效率性，以较低的投入获得一定数量、质量的医疗服务；三是效益性，关注产出和结果，反映产出对预期目标的实现程度，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，指接受公共服务、保持健康状态的公平性和公正性，体现在筹资公平性和给付公平性；五是满意度，指社会公众和受益对象对医保政策实施效果的满意度。

2医保基金绩效评价的国外研究现状与实践

目前，国际上尚未形成统一的医保基金绩效评价体系。部分学者把支付绩效评价作为医保基金绩效评价主要的内容[3]；有学者运用成本-效应原理对医疗保险制度进行考察评估，包括同一性、医保覆盖率、可获程度、基金管理、规避亏损风险、档案管理、医疗服务质量与防范等维度[4]；也有学者从可获得程度、医保负担程度和医疗服务效果等方面，对医保基金绩效进行评价[5]。

2.1WHO卫生系统绩效评估体系

《2000年世界卫生报告》首次提出国家卫生系统绩效评估总体目标的测量维度———努力实现对健康状况的改进度、对人群期望的反应性和财政分担的公正性，评估效率、可及性、质量与成本4个中间指标，并追踪分析筹资、组织、支付、管制与行为5个调控机制的作用，构建了新的卫生系统绩效评估体系[6]。

2.2经合组织医保基金绩效评价体系

大部分OECD国家将医保基金绩效评价和区域医疗卫生绩效评价体系进行有机结合，指导基金在不同区域、不同服务提供者之间进行合理有效的分配。为科学设定卫生系统绩效目标，OECD开展了一项调查，结果显示，改善医疗服务质量、是否符合国家标准、改善医疗服务生产效率是最常见的3个绩效目标，绩效评价方法主要包括绩效评价和排名、最低标准认证、患者满意度调查等[7]。2.3按质量与结果评价体系（QualityandOutcomesFramework,QOF）2004年，为引进激励机制、改善医疗服务质量，英国政府创建了QOF评价体系，即“为绩效而支付”，希望评价体系能反映医疗服务效果，重点评价医疗质量，包括临床领域（19项内容69个指标）、公共卫生领域（4项内容7个指标）、公共卫生附加服务（2项内容5个指标），共81个指标[8]。

3医保基金绩效评价的国内研究现状与实践

当前，国内对医保基金绩效评价的研究大多从医保制度、医保基金管理、医保支付、定点医院四个层面进行，聚焦支付方式改革对医保绩效的影响评估。比如，赵文龙、郑美雁（2005）认为我国基本医疗保险制度的绩效评价应重视公平、效率及发展三个维度[9]；傅鸿翔、陈文（2013）从基金筹集、基金池管理、服务购买和经办管理出发，评估我国医保基金管理的绩效[10]；张晓、胡汉辉等（2012）构建了医保基金支付风险管理评价指标体系，考虑了当期的制度目标、方案设计、服务利用、基金运行监管和费用控制等维度，兼顾了外生性风险因素[11]；梁红（2008）以控制医疗费用、保证医疗收费合理性和提高工作效率为目标，构建了医疗保险定点医疗机构的绩效评价指标[12]。浙江省对城镇职工、城乡医保基金绩效评价进行了先行探索。2018年，嘉兴市按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标，率先试点开展基本医疗保险基金绩效模拟评价，借鉴关键绩效指标（KPI）的SMART原则，从医保基支出质量、基金结余质量、预算执行质量和基金监管质量4个方面，设置了10个具体指标，到2020年已初步建立医保基金绩效评价体系的框架。2021年，全面实施《浙江省基本医疗保险基金绩效评价管理办法（试行）》，从基金收入质量、待遇保障质量、基金支出效率、基金结余质量、医疗协同质量、预算执行质量、基金监管质量、满意度评价8个方面，对基本医疗保险基金运行过程及效果进行全面综合评价，主要指标包括：基金缴费基数、费率、筹资质量、住院和门诊报销情况、基金使用和医疗资源利用效率、基金短期运行风险和可持续性、落实医保改革、合理有效控费、收支预算执行情况、基金监管覆盖面和成效、满意度测评等。

4医保基金绩效评价体系的构建

4.1指标设置的基本原则

（1）指标体系的总体设计上：既要统筹设计，又要突出重点。一方面要将绩效理念和方法融入医保基金筹资、待遇、支付、监管全过程，另一方面要解决当前最紧迫的问题，坚持问题导向，突出重点，注重绩效评价的实效，统筹设计医保基金绩效评价的指标体系。（2）绩效目标的设定上：既要做到导向清晰、责任明确，又要做到具体量化、合理可行，还要有保障目标实现的制度和措施。（3）不同类型的医保基金绩效评价：绩效评价指标既要有统一性，也要体现差异性。城镇职工医保和城乡居民医保在参保人群、资金来源、筹资方式、政府责任等方面存在较大的差异，因此对两者的绩效评价既要有共性的指标，也要有反映各自特性的指标。

4.2绩效评价的方法

（1）纵向比较法。纵向比较是指对同一统筹地区不同时期、不同发展阶段的绩效，进行评价和比较。（2）横向比较法。横向比较是指对经济发展水平相似、医疗保障程度接近的统筹地区，进行横向绩效比较。（3）目标值设定法。目标值评分是指根据指标的正向、逆向、监测比较等导向，确定评估规则，通过测算实际数值与目标值差距，对同一统筹地区的绩效进行自我比较。

4.3医保基金绩效评价的核心指标

4.3.1城镇职工医保。城镇职工医保基金绩效评价可以从参保覆盖情况、筹资情况、医疗保障情况、基金运行情况、参保人满意度5个维度来进行。（1）参保覆盖情况，核心指标包括参保人数、实际缴费人数等。（2）筹资情况，核心指标包括基金总筹资占GDP比重、职工人均医保筹资与职工平均工资比值等。（3）医疗保障情况，核心指标包括门诊就诊率、门急诊次均费用、门诊个人负担医疗费用、住院就诊率、住院次均费用、住院个人负担医疗费用、职工人均自负医疗费用与人均卫生总费用比值等。（4）基金运行情况，核心指标包括基金收入预算执行率、基金支出预算执行率、当年收支结存率、累计结余可支付月数等。（5）参保人满意度，核心指标包括网上好评率、差评率等。4.3.2城乡居民医保。与城镇职工医保基金的绩效评价基本一致，城乡居民医保基金绩效评价也是从参保覆盖情况、筹资情况、医疗保障情况、基金运行情况、参保人满意度5个维度来进行，其核心指标的不同之处在于：（1）筹资方面，居民医保的核心指标有人均筹资额与居民可支配收入比、财政补贴收入占比、个人缴费占比；（2）医疗保障方面，居民医保的核心指标是居民人均个人自负医疗费用与居民人均消费支出的比值；（3）基金运行方面，由于现收现支、财政兜底等因素，居民医保基金的累计结余可支付月数与职工医保基金有所差别。

4.4下一步研究方向

本研究初步构建了统筹区医保基金绩效评价的指标体系框架，下一步将召开各利益相关方座谈会，广泛听取相关部门、相关专家、群众代表的意见，进一步研究完善医保基金绩效评价指标的分值及权重，并在实践中不断改进。

作者:朱畅 张宜民 袁雪丹 曹妍 黑斌博 单位:上海市医疗保障局 上海市浦东卫生发展研究院 武汉大学董辅扔经济社会发展研究院