医师规范化培训中临床科研思维培养

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1临床科研思维的重要性

临床思维的高级阶段则是将科研思维与其相结合，构建临床科研思维［3－4］。临床医学作为一门实践性学科，要求医生具有扎实的理论基础，以及丰富的临床经验及实践能力。目前，在科学研究培养领域，大部分医疗人员常局限于现有医学诊疗技术及手段的应用，很少关注创新诊疗手段，从而在科研上无法取得较大的突破。其原因可能与对学生的培养侧重于临床，极少灌输科研思维有关。因此，正确的科研训练是不可缺少的，其可以帮助各专业学生逐步具备科研思维能力。对于个体，科研训练可以通过提高学生的创新能力、操作实践能力及观察分析能力，帮助学生形成良好的临床科研思维，同时有助于学生培养团队合作意识。对于社会整体来讲，学生科研思维的培养同时推动着未来医疗事业的发展和进步［5］。因此，科研训练的开展在培养学生科研思维方面起着至关重要的作用。

2现阶段住培工作存在的问题

2．1住培体制方面的问题

目前，住培在各省市无统一的培训考试标准，其培训过程缺乏监控，而且以考代训的现象较为突出。与此同时，大多数住培基地对住培的认识及定位不足，导致部分住培学员仅仅做着跑腿、贴化验单及写病程等事情，没有将重点放置于对住培学员科研思维及科研实践能力的培养上。而多数出科考核也极其简单，不能体现出住培的真正价值及其学员的真正能力所在［6］。住培基地的级别、规模、影响力也是千差万别，少数为县级医院，其医疗及科研水平与大学附属医院相差甚远，势必影响学员的最终培训结果。除此之外，现阶段住培学员缺乏配套的补贴，部分住培学员因住培补贴较少连基本生活都不能维持，特别是大城市的住培学员更是苦不堪言［7－8］。

2．2住培带教教师和住培学员存在的问题

目前，由于医院及社会要求，许多医生因为职称评选需要而参加住培。因此，不少住培学员存在组织纪律懒散及主动性相对不足等问题，寄希望于住培带教教师的指导，忽略了自学意识的培养和自学能力的提升。同时，由于住培时间有限，多科室的临床轮转及巨大的临床工作压力导致住培学员缺少时间和精力去做科研［9］。另一方面，由于住培带教教师除教学之外，还承担着科研及临床等多种任务，导致其往往无暇顾及住培工作。部分住培带教教师存在基本理论知识欠缺，对各种疾病的发生、发展认识不足，无法从疾病的病因、发病机制、诊断标准及最新的治疗进展等多方面进行系统讲解，对住培学员的问题往往不能准确做出回答。同时，还存在住培教学方法陈旧老套及住培考核不严谨等缺点，这对住培教学非常不利［10］。

3住培中临床科研思维的培养

3．1改良住培的教学方法

以问题为基础的学习（PBL）教学法是以问题为导向，其核心是将学生置于临床情景中，让他们获取分析、解决问题所需的知识，教师采用提问的方式引导其思考、探索及解决问题。以病例为基础的学习（CBL）教学法则是以案例为基础，其核心则是通过带教教师的指导，由学生对临床案例进行思考、分析及讨论，最后由教师进行相关点评，再深入介绍疾病相关知识及诊疗进展［11］。PBL与CBL相结合的教学方法强调以学生为主体、以临床问题为学习中心的启发式教学模式，避免了既往的灌输式教学。该模式鼓励学生提出问题，解决问题，查阅文献，分组讨论，敢于大胆质疑，保持独立思考。在住培教学中，带教教师创造一个较为宽松的学习环境，依据不同住培学员制订较合适的教学方法，即因材施教，让住培学员可以在学习过程中形成“主人翁”意识，在分析及讨论问题中各抒己见以获取不同的观点，从而完善知识体系。同时，医学教学模式的整合则是以案例教学作为基础，将多方面诊疗技术进行有机整合，通过加强多学科的协作交流以提高住培学员的疾病诊疗能力，从而改善患者症状，提高患者生活质量及延长患者生命周期［12］。随着PBL、CBL与整合医学教学模式的发展，各住培学员的文献查阅、口头表达、逻辑推理及临床科研思维等能力均得到锻炼及有效提高。

3．2充分利用网络及多媒体教学

由于信息化在社会各方面的普及，住培基地利用网络及多媒体的教学方式对住培学员的指导及培养发挥了重要作用。多媒体教学是通过对典型病例的临床特点、实验室检查及诊疗方案进行有效分析，通过专业聊天群、专业手机应用及视频录像等网络资源方式制作较为规范的教学方法。该教学方式将住培带教教师的备注讲解与住培学员的自学知识相结合，同时辅以PBL及CBL调动住培学员积极性及主观能动性。多媒体教学不仅明显减轻了住培带教教师的教学负担，更大大增加了住培学员的学习积极性和兴趣，有助于住培学员全面掌握专科疾病的重点及难点，达到快速掌握专业知识和专业技能的目标［13］。

3．3发挥住培带教教师的引导作用

目前，住培采用“一对一”带教模式。住培带教教师对住培学员临床、科研思维培养及职业生涯的影响均发挥着至关重要的作用。在住培期间，一名优秀的带教教师不仅仅需要注重对学员的基础理论、临床技能及学术研究进行指导和培养，提升其人文技能职业能力也至关重要。为了避免填鸭式教学，住培带教教师扮演的是辅助角色，应让住培学员通过自己的方式对临床问题进行思考及查询相关资料。通过上述方式仍不能解决问题时，住培带教教师需从疾病发生机制、实验室检查结果、诊断及鉴别诊断等多方面对问题进行剖析，从而引导住培学员找到解决问题的方法，以实现举一反三的教学目的。同时，在临床教学过程中，住培带教教师应尽可能灌输科研思维的理念，从而帮助住培学员形成一定临床科研思维。通过不断地创新教学模式和方法，定期组织住培学员就现有相关专业的前沿研究热点进行讨论，对其科研思维进行有效指引，同时为其提供学术交流机会［10，14］。

3．4提升住培学员文献查阅能力

在临床工作中，查阅文献是快速了解相关领域研究现状和诊疗进展的一种不可缺少的途径。查阅文献的能力包括文献检索、语言理解、问题分析及提炼总结能力等［15］。目前，临床工作者通常采用万方、维普、知网等国内数据库及PubMed、Medline、CochraneLibrary等国外数据库，查询本研究领域存在的问题及研究进展，从而寻找科研工作的切入点。目前，许多临床指南及共识相对滞后，不能及时准确反映医疗技术发展的现状。国内外相关专业领域文献的大量阅读可以开拓住培学员的视野，提高住培学员对本专业新知识的掌握，以及促进住培学员诊疗水平的提高。

3．5鼓励住培学员积极参加学术活动

参加学术活动不仅是一种有效学习专科领域前沿知识，开阔学术视野的机会及方法，同时可以启发住培学员的创新思维，激发其科研兴趣及创造性。目前，较常见的学术活动是小组学习、学术年会及国际研讨会等。住培期间可利用每日晨交班10～15min，针对临床的疑难病例进行小组讨论。而在讨论前将该病例的临床资料，包括病历、实验室检查、影像学检查及诊疗过程通过微信群与住培学员进行分享，使住培学员有充分时间了解疾病并查阅相关资料。通过小组学习的方式促进住培学员之间、住培学员与住培带教教师之间的交流。学术年会和国际研讨会可以聆听学术大咖们对相关知识的认识和感悟，熏陶住培学员的科学探索精神［16］。同时，积极培养住培学员的团队意识。许多大型、多中心临床研究都是由多个团队团结协作、共同努力，才获得最终优质的临床结果。

3．6完善住培制度及激励制度，提高住培学员积极性

住培制度的完善可进一步提高住培质量，其首先需建立严格的住培带教教师纳入标准，同时住培期间需对带教教师进行定期或不定期的考核及监管，规范专科诊疗思路和实践操作标准，以达到住培统一化标准，减少个体差异。住培带教教师在带教期间应将重点偏向于教育而尽量脱离繁杂的临床工作，实现一对一带教，从而保证住培的带教质量。同时，由于住培学员基础水平各异，可根据不同学员的基础水平制订住培计划，实施因材施教。另外，住培基地需要建立相应的激励制度，定期对住培学员的临床和科研工作进行量化考评，并在经济上对优秀住培学员进行奖励，提高其自主学习的积极性。

4小结

住培学员是我国医疗工作的生力军，其不仅要有精湛的医疗技术和高尚的医德医风，同时也应具备良好的临床科研思维和工作能力。认真总结分析当前住培工作的优点及不足，逐步完善住培制度，探索改革住培教学方法，才能培养更多理论扎实、临床科研思维全面的优秀医生，更好地为临床服务，推动医学的发展和进步。

作者：杜华安 熊培佳 单位：重庆医科大学附属第二医院心血管内科