胸外科基础临床技能培训医学绘图的应用

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【摘要】目的探讨医学绘图在胸外科住院医师规范化培训学员临床技能培养中的价值。方法连续入组2018年1月—2019年3月在胸外科规范化培训的学员60名。将学员分为实验组（绘图组）和对照组（常规组）各30人。评估两组学员操作考试时的相关指标，另采用调查问卷评估教学效果。结果操作考试时实验组学员的置管成功率、手术时间、操作整体得分均显著高于对照组（P＜0.05）。问卷调查结果同样显示实验组的学员对带教老师的满意度、带教方式及学习的效果均显著优于对照组（P＜0.05）。结论医学绘图在胸外科住院医师规范化培训中，能激发学员的学习兴趣，鼓励老师的带教意识，并提高学员的临床操作能力及带教满意度，值得在临床教学中推广。

【关键词】医学绘图；胸部外科；临床技能；胸腔闭式引流术；局部解剖；住院医师规范化培训

临床医学教育的根本是培养出能独立、规范行医的临床医师。传统教学方式多侧重于医学理论知识，临床操作相对弱化。在这种教育现状下，探讨能提高医师临床能力的培养方法显得尤为重要。临床医学知识特别是外科手术，是一门形象具体的实践科学[1]，胸外科是外科学中专业程度较高的亚学科，对于年轻医师入门较难。在临床教学过程中，有时单凭文字描述难以清晰表达，而通过绘制局部解剖及手术简图，将周围毗邻、术中情况、操作要点等用绘图法准确地表示出来，能够加强对手术的感性认识，从而有助于年轻医师对临床操作的理解、领悟和记忆[2]。许多经典的外科学教材均配有高质量、形象准确的手术绘图，它帮助年轻的外科医生更好地理解和掌握手术要点；而主刀医师亲自绘制的手术图能更形象准确地记录手术过程，个体化地描绘每个患者的疾病和手术情况，对提高手术安全性及精准性有实际意义。因此，本研究将医学绘图引入住培学员的临床能力学习中，探讨其在胸外科基础临床技能培养中的价值。

1对象与方法

1.1教学对象

连续入组2018年1月—2019年3月在武汉大学人民医院进行胸外科规范化培训的学员共计60名。将学员分为实验组（绘图学习组，2018年7月之前入科）和对照组（常规学习组，2018年8月之后入科）各30名。参考（表1），两组学员性别、年龄、规培年级、轮转时间等基线资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2教学方法

本研究选取胸腔闭式引流这一胸外科最基础，且为住院医师规范化培训目标中要求掌握的术式为训练内容。在科室内由2名进行过研究小组培训的高年资主治医师按分组的结果施行带教。常规学习组（对照组）：由带教老师按统一的幻灯讲解胸腔闭式引流术的相关理论知识，包括局部解剖、适应证、禁忌证、手术操作步骤及注意事项等。之后在临床实践中老师示范3例胸腔闭式引流，指导学员操作3例，然后进行考试评估。所有的操作均为真实患者，并取得患者的同意方可进行。绘图学习组（实验组）：老师在入科后根据幻灯讲授胸腔闭式引流相关的理论知识，并要求学员课后进行绘图（主要为解剖图），包括骨性胸壁结构、侧胸壁层次结构、肋间局部解剖图、胸腔透视图等，相关的样图由老师提供。学员画完后交给老师进行批改点评。之后同样在临床实习过程中，分别示范和指导学员进行3例胸腔闭式引流操作，要求学员术后绘制手术图，参照术后胸片画出胸管内置情况，包括置管部位、方向、深度等；以及出现操作错误时老师的指导，均标注在图上。老师根据学员绘图给出指导意见及个体化的问题。

1.3操作考试评估

老师示范及指导学员自主操作各3例患者后，进行考试评估。考试对象为真实患者，均经过患者的知情同意；危重症患者、局限性气胸或胸腔内有明显粘连者排除在外。考试时带教老师在手术台旁保证手术的安全性及突发情况的处理；并记录患者的基本资料、学员胸腔闭式引流置管成功与否、手术时间及手术后即时患者的疼痛评分（采用视觉模拟评分法/VAS评分尺，0～10分）。课题组根据人卫教材《中国医学生临床技能操作指南（第2版）》制定了操作细节评分表，并对学员进行整体的手术操作评分（百分制）。

1.4教学效果评估

采用无记名问卷调查模式在学员出科时评估带教老师的教学效果。问卷内容包括对老师的满意度、教学效果的满意度、实习的兴趣、学习内容的理解程度、临床操作能力提高及临床应变能力提高等。

1.5统计学方法

统计分析采用SPSS20.0软件进行处理，通过t检验和χ2检验（或Fisher精确检验）比较计量资料和计数资料的差异，检验水平为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1操作考试比较

操作考试一般在入科后的1月左右进行，两组学员进行操作考试的患者肥胖程度及闭式引流病因无统计学差异。根据（表2）可见，除术后患者疼痛评分两组相似外，实验组学员的置管成功率（93.3%vs.66.7%，P=0.021）、手术时间[（23.3±6.2）minvs.（32.6±8.3）min，P=0.002]、操作整体得分[（88.5±7.3）分vs.（72.2±9.3）分，P＜0.001]均显著高于对照组。

2.2问卷结果比较

对两组培训学员进行出科时主观问卷调查，结果提示（见表3），实验组的学员对带教老师的满意度、带教方式及学习的效果均显著优于对照组。

2.3教师对绘图带教的感受

对于整个实习过程，教师体会实验组的学员在接到课后绘图任务时均表现出新鲜感和较好的配合，能充分激发课后主观能动性，进行复习和自我学习；同时也与老师有更多的交流和互动。学员在手术操作学习过程中，兴趣浓厚、思维活跃、敢于动手，掌握程度明显提高。

3讨论

本研究中，我们通过近一年的带教观察，将医学绘图引入外科日常的带教活动中，拉近了师生的关系，激发了学员的自主学习积极性，提高了临床能力，取得了良好的教学效果。传统医学教育法临床操作能力基本是靠理论学习及“师徒帮带”等模式，学生具有“填鸭式”的被动学习特点[3]。随着以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）、以病例为基础的学习（case-basedlearning，CBL）及以循证医学为基础的学习（evidence-basedlearning，EBL）等新教学法的应用，现代医学教育正在由以教师为中心，转变为以学生为中心，自我主动学习的新模式过渡[4-5]。临床技能培养亟须新的教学改革和发展新的教学体系。作为交流的一种手段，绘图与人类文明一样古老。人类早在发明文字之前就把他们的信息留在了洞穴壁画上。而医学绘图同样是一种重要的医学教学辅助手段。尽管现代先进的教学技术（如：幻灯投影、电脑视频等）相继出现，并有信息量大、包含内容丰富等优点，但它们提供给学员的形象画面往往一过即逝，学员是一种被动的信息输入，学习印象未必深刻；而通过自主绘图，学员的学习过程变“被动”为“主动”，可以在绘图时不断揣摩，绘完后反复观摩，图画的这种视觉“滞留性”恰恰是其他教学手段不能替代的[6]。我国著名的胸心外科专家苏业璞教授曾说过：“年轻的外科医生在学习手术技术时，绘图技术是必备的基本功”。清晰的人体解剖知识是绘图的基本功，同样它也是外科医师手术操作时的基本要求。课后绘图是以临床学习为目的的教学方法，其核心在于发挥绘图对学员掌握相关内容的引导作用，激发学员自主学习的动力，并将空洞的解剖知识转化为一幅幅重要的解剖图片瞬间，刻画在学员的脑海中，对学员快速进入到相关专业领域，深刻理解并掌握相关理论及操作能力有着实际意义。任何外科手术中，都包含了很多的隐性知识，它们难以用语言和文字来描述，而通过绘画这一媒介与带教老师的传授相结合，能够使更多的隐性知识显性化，提高学员的学习效果和临床实践水平[7]。规范化培训学员在学习和工作过程中，往往做着临床最初级、最繁重的工作，带教老师对学员的重视和培养意识不足。通过绘图学习法，学员与老师通过绘图这一媒介交流沟通，学员主观能动性强，老师指导有的放矢，能具体到一个瞬间一个步骤，学员和老师均认为效果良好。

4结论

通过在胸外科住培临床技能教学中进行医学绘图学习法的尝试，发现该方法较之传统的教学法，能激发学员的学习兴趣，鼓励老师的带教意识，并能够提高学员的临床操作能力及带教满意度，值得在临床教学中推广。

参考文献

[5].王雪峰，王艳，蔡序子，等.利用微信平台PBL教学法在妇产科临床教学中的应用[J].继续医学教育，2019，33（5）：42-45.

[7].窦贺荣，周连生，韩景田，等.外科手术学中隐性知识的教学[J].局解手术学杂志，2013，22（5）：562-563

作者：朱铁源 王博 董平 袁华 单位：武汉大学人民医院胸外科