短期集中模拟培训论文

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1对象与方法

1.1培训对象

培训对象选取2014年4月～2014年12月在北京妇产医院重症医学科接受北京市住院医师规范化培训的学员共40名，根据学员所参加的培训方式的不同，将每批学员分为两组：组1（短期集中模拟培训组），参加2周的CRRT基础理论后进行实际的临床操作管理，出现疑难问题由CRRT资深医师解释、解决；组2（短期集中模拟培训+定期小组讨论），每批学员均参加为期2个月的重症医学科学习。

1.2教学方法

参加培训的教师均为北京潞河医院重症医学科培训基地中具有较高CRRT理论水平和实际管理经验的高年资主治医师、副主任医师和主任医师。这些医师也同时具备丰富的临床教学经验。培训选用的教材和指南均来源于卫生部和中华医学会及其分会发行、的资料为准。短期集中模拟培训：指学员入科后先进行为期2周的CRRT理论培训和装机操作，然后进入临床实际管理CRRT的运行，由资深临床医师指导答疑解惑，直至完成重症医学科轮转任务；短期集中模拟培训+定期小组讨论：除进行前述的培训内容外，每周进行2次、每次1小时、就管理CRRT中遇到的问题由学员集体讨论，最后由资深医师点评。学习结束时，规定学员能够较为独立的处理CRRT过程中出现的问题。

1.3考核评价方法

所有参加培训的学员结束后进行CRRT实践考核。实践考核在重症医学科采用CRRT的患者的床旁进行，统一设定考核的CRRT类型为急性肾损伤，考核标准参照中华医学会重症医学分会的CRRT临床指南确定，包括管路安装、模式的选择、参数的设定、治疗量的选择、以及治疗过程中血气分析和电解质检查结果的判读等五个部分，每部分分三个等级，分值为1～5不等，具体考核指标见表1。由固定的2个考核教师依据表1针对学员的熟练程度进行打分，其平均分值为学员该项目的得分。

1.4统计方法

应用SPSS15.0软件包对培训效果进行分析，每组每个评价项目的得分均值以（均数±标准差）表示，两组间各项目得分均值的比较选用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1学员分布特征

共40名学员参加了本研究所设立的培训，各有20名学员分别参加了组1和组2的培训，所有学员均为新入职1～2年医师或实习医师，既往无重症医学科系统的培训或学习经历。

2.2考核结果

在参照前述评估体系建立的CRRT考核标准中，与组1相比，组2在治疗模式的选择（P=0.03）、治疗量的选择（P=0.02）、血气分析和电解质结果的判读（P=0.00）等三个方面明显优于组1；而在CRRT管路安装的流畅程度方面，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

3.1初学者学习CRRT的难点

对于初学者来说，CRRT技术的难点主要有以下几个方面：首先是治疗模式的选择。目前临床常用的模式有连续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHDF）。CVVH主要用于清除过多的体液、CVVHD用于高分解代谢状态下需要清除大量小分子溶质者、CVVHDF则主要用于急性肾损伤伴高分解代谢状态的患者。在本研究所设定的急性肾损伤类型的患者在不同的疾病时期往往需要动态的调整CRRT模式，而不是一成不变的采用CVVHDF模式，这需要学员对疾病和CRRT的原理都有透彻的了解才能做出较为正确的选择；其次，是CRRT治疗量应如何给定。通常来讲，依照患者的理想体重，35～45ml/kg是较为常用的剂量。但在血流动力学不稳、代谢产物堆积、合并严重感染等复杂情况下确定适宜的治疗剂量会较为困难；至于血气分析和电解质结果的判读，是初学者感到掌握起来最为困难的部分，它需要结合患者当下的生命体征、其他辅助检查结果、CRRT目前的运转情况以做出综合判断。

3.2CRRT技能培训特点

就国外先进的培训经验而言，CRRT的学习和掌握也是一个相对长时间的过程，需要不断的理论联系实际，融会贯通方可其较为注重的模式是基础理论的培训和小组形式的讨论临床问题、以及定期的考核和资深医师的讲评、最后形成一套原则性的标准作业程序（SOP）。这一程序是灵活运用的、而非机械照搬。我国开展CRRT技术在上世纪90年代末，起步时间相对较晚，培训体系建立尚不完善，各地区及各级医院的运用水平差异较大。目前，国家级培训CRRT较为规范的是中华医学会主办的《重症医学专科资质培训班项目》，有完整的教材、实物形式的器材、临床资深医师讲授、学员的现场装机操作、以及就常见的问题答疑，学员随后返回各自单位在实践中摸索、总结。该形式即为前文中所述及的短期集中模拟培训形式，不足之处是在实际工作中面临问题时缺乏系统性的指导和集体讨论厘清思路的途径。

3.3短期集中模拟培训及定期小组讨论优势

如前所述，仅凭短期强化模拟培训难以达到理想的教学效果，不能获得良好的技术成长曲线。鉴于短期强化模拟培训存在的优点及不足，如能充分发挥其优点，而其不足采用其他培训手段来进行弥补，则不同培训方式的联合可取得很好的互补效应。我们进行的短期集中模拟培训+定期小组模式可视为对既有培训模式优化的一种尝试研究结果显示，通过对每批学员为期2个月的CRRT技能培训，学员能够掌握CRRT基础理论知识，熟悉器械及设备的应用，特别是在装机操作方面，绝大多数学员能够较为流畅的完成。更为重要的是，通过临床工作实践后的定期小组讨论，学员针对各种不同类型的问题，提出疑惑，彼此探讨，最后由资深医师作点评，对全部问题作出解答。由此，学员们在充分掌握CRRT的理论基础上，在应用于实际过程中通过此模式得以不断提高，其各方面能力与组1学员相比存在显著的优势。总之，CRRT技术是目前临床救治危重患者较为常用的手段，对临床医师而言，快速有效的掌握这一技术对最大程度的挽救患者生命具有重要意义。尽管我们此次进行的培训模式的研究还存在着学员规模较少、结论的外推性存在着局限性，但我们认为短期集中模拟培训及定期小组讨论优势相结合是适合我国国情的、对临床医师（特别是危重症医师）快速掌握CRRT技能上是有帮助的。

作者：王冠 姜建 蒋波 刘威 孙亚雄