培智学校拼音教学医教结合思考
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哈尔滨市燎原学校是一所以招收智力障碍儿童为主的特殊教育学校，因为服务对象的与众不同，学校在教学和管理方面有很多特别之处。其中，校本课题“培智学校拼音教学‘医教结合’教学模式研究”在基础教育国家级教学成果奖的评选过程中荣获一等奖。该成果是在拼音教学过程中融入部分康复干预手段，帮助学生构建发音的生理能力基础后再进行拼音学习，促使学生能够更好地发准音、说清话。本成果可以广泛应用于存在发音障碍或问题的学前儿童、小学低段学生、随班就读对象和有特殊教育需求的学生。
一、问题的提出
生活中我们常常会遇到有些学生把“大米粥”说成“大米dou”，把“上楼”说成“上nou”，把“特殊”说成“特chu”（构音障碍），频繁或连续出现的错误发音会导致语义表述不清；有些学生说话声音特别小，有些学生说话“震耳欲聋”（响度异常）；有些学生说话语速极快，常伴有喘息声，有些学生说话特别慢，一字一顿难以成句（节奏异常）……造成这些障碍的主要原因是构音器官发育异常或运动异常。有特殊教育需求的人群中有86%以上伴随言语语言障碍问题，很多老师因为不了解产生这些问题的原因而无法解决。久之，学生错过最佳干预期成为伴随终身的一种缺陷，严重的还会影响未来择业和生活质量。学生存在的这些问题均属于言语语言障碍疾病范畴，在部分发达国家有专业的言语语言治疗师为这部分人群提供专业的治疗和康复服务。然而，据我国中残联统计，言语残疾现患病率为0.096%，以此推算全国约为127万患病人群。目前我国言语矫治专业人员不足100人，康复服务需求比为1:605。因此，生活中我们很少闻及“言语治疗师”这个职业，很多患者也不知，更无处求医。鉴于语言在人生命发展过程中的重要性，我们希望在学生生理发展阶段，通过“医教结合”的方法帮助实验对象恢复构音器官运动能力从而提高音准；也希望将医院的言语康复治疗方法转换成适合在教育机构内使用的游戏活动，让更多的学生在游戏中获得“发准音、说清话”的能力；更希望培养一批具备“医教结合”的复合型技术能力的教师。
二、课题研究的理论支撑
本课题研究的理论和技术支撑源于华东师范大学言语听觉科学系提出的RPRAP理论，即：正常人言语发展过程是由呼吸（R）、发声（P）、共鸣（R）、构音（A）和语音（P）5个板块能力相互协调运作而产生。根据言语产生和言语病理机理，通过对以上5个板块能力的评估和干预，结合言语治疗的专业手段和教学方法，帮助实验对象建立正常的生理运动能力并产生正常语音。
三、实验过程及效果分析
围绕问题产生的原因、解决问题的必要性并结合预解决的问题，课题组在课题实施前期精心设计实验方案。在得到华东师范大学言语听觉科学康复科学系的认可和支持后，2006年“培智学校拼音教学医教结合教学模式研究”正式立项。本课题研究大至分为通识培训、个别训练应用、小组训练应用和集体教学模式建立4个阶段。
（一）通识培训奠定基础
本阶段的主要任务是帮助实验教师掌握言语语言治疗康复技术，并通过临床实习提高应用能力。本阶段也是课题的初始阶段，当时的实验教师们对医疗康复技术知之甚少，很多解剖学名称和生理部位都不了解，自学的困难很大。课题组依托华东师范大学言语听觉科学康复系为实验教师开展以“言语语言发展”“认知能力发展”“情绪行为问题干预”等为主题的业务培训。通过为期4个月的通识培训和临床实习，老师们不同程度地掌握言语语言康复技术，尤其是看到医疗机构儿童康复的案例，更对本实验的成功建立自信。
（二）个别训练应用提高技能
本阶段的主要任务是通过对30名不同言语语言障碍类型学生的个别干预，提高实验教师障碍诊断和康复技术水平。从掌握康复技术理论到实际可以因需而用之间还有很大差距，课题组采取板块推进的形式，要求实验教师按照呼吸、发声、共鸣、构音、语音5个阶段顺序，根据评估结果，选择学生进行一对一康复训练。一方面帮助教师熟练、巩固康复技术，另一方面观察康复效果。在一年时间内，30名个别训练的实验对象都发生明显改变，教师的康复技术应用也相对娴熟。学生的变化在家长中口碑相传。当年课题组首次接收3名来自普通学校的学生（均为构音障碍问题），经过为期3个月的个别训练，这3名学生的言语障碍问题消除，目前已经进入初高中学习阶段，学习状况良好。截止到2013年底，我校共对37名不同程度单纯性言语语言障碍的学生实施康复干预，均获得明显好转或康复，这些学生目前全部在普教就读。
（三）小组训练应用完成医教技术转换
本阶段的主要任务是将一对一应用的康复技术转化为一对多应用模式。医疗机构中的康复训练多以一对一的形式存在，而特殊教育学校受师生比的限制很难实施，这就无法保障让每一名有需求的学生都接受到训练，获得康复。课题组提出：是否可以进行一对多的小组训练？于是，按照同质分组的原则，将不同障碍类型的学生分成若干组，进行组别式康复训练模式的探索。尽管参与的学生数量大为增加，但也出现了学生康复效果明显滞后于个别训练阶段的现象。此时，我们感受到医疗康复技术应用操作难度之大和人力需求之多的问题。为解决这个新问题，我们尝试将枯燥、烦琐的康复干预程序转化成学生乐于参与、教师善于操作的游戏活动。一年间共转化康复策略56项，实验验证转化前后效果并无明显差异。这样，在保障康复效果的前提下，接受康复服务的学生数量增加，而教师数量保持不变，有效解决了特教学校师生配比低的现实问题，更重要的是有更多学生的能力将获得明显提高。
（四）集体教学模式建立
本阶段主要任务是建立拼音教学“医教结合”教学模式。有了前3个阶段经验积累，2009年我们在华东师范大学言语听觉科学康复科学系的指导下，对“拼音教学中使用言语矫治手段提高智力落后儿童整体构音清晰度”的问题做了进一步的研究和梳理，并把“如何在培智学校生活语文集体教学课堂上有效实施”作为研究的主体，通过以下4个方面说明本阶段具体实施过程。
1.确定实验对象
我们对本校低段学生进行“构音能力评估”，选取26名有言语语言障碍的学生作为具体实验对象。实验对象年龄在8~12岁之间，根据评估结果显示：88.50%的学生存在呼吸障碍；55.50%的学生存在发声障碍；40.50%的学生存在共鸣障碍；85.50%的学生口部运动存在异常；94.50%的学生构音清晰度显著低于同年龄同性别正常儿童的平均水平；实验对象主动语言少，语言理解能力也存在明显障碍。
2.评估方法
本实验采用单一被试单基线A-B实验设计。实验周期为32周，其中第1、2周为基线期，后30周为处理期。在基线期内，每周每生采集4次，每天上午采集一次数据，共得到8次数据；在处理期内，每周进行集体教学5次，每天对被试进行60分钟拼音教学（个别有需要的学生每天会有35分钟个别训练），每15次教学后采集一次数据，共有10次数据。
3.干预方法
针对实验对象言语构音清晰度的评估结果，遵循定量评估———实时治疗———疗效监控操作模式，为实验对象制订长期目标和短期目标并实施“医教结合”集体教学模式的干预实验。
4.结果与分析（本结果为随机抽取）
在唇闭合运动能力方面，10名实验对象在接受康复干预拼音教学后唇闭合运动功能评估的等级明显高于单纯拼音教学前；在下颌向下运动能力方面，8名实验对象在接受拼音教学前下颌向下运动功能评估的等级为2级~3级之间,经过康复干预拼音教学后均达到4级，明显高于单纯拼音教学前；在舌尖上抬运动能力方面，12名实验对象在接受康复干预拼音教学前有5名不具备舌尖上抬运动能力，有4名实验对象具备1级舌尖上抬运动能力，有2名实验对象具备2级舌尖上抬运动能力，有1名实验对象具备3级舌尖上抬运动能力。12名实验对象中无人具备正常儿童舌尖上抬运动能力。经过康复干预拼音教学的实施，有7名实验对象达到正常儿童的4级水平，其余学生也至少获得两个级别的提高，说明实验过程中采取的康复干预手段有效。在学生的构音器官具备生理能力后，运用SPSS16.0对数据进行统计分析（如图4所示），对26名实验对象在拼音教学前后构音清晰度百分比进行t检验，t=-26.736，p﹤0.001,说明训练前后实验对象构音清晰度有极显著性的变化。构音清晰度由单纯拼音教学时的23%提高到现在的78%,共提高55%，说明康复干预拼音教学对提高实验对象整体构音清晰度有明显效果。以上数据说明，在对言语语言障碍的学生进行拼音教学时，若科学地融入康复干预手段，会对学生言语语言能力有明显的提高作用。
四、成果
（一）生命质量的改变
本课题研究过程中已经有7名单纯性言语发育障碍的学前儿童经过为期3～6个月的矫治，目前已经回归到正常幼儿园中参与正常生活和学习。有多名言语发育障碍的随班就读的学生目前已经完全回归正常学校，言语能力已经属正常范畴。还有近40名有特殊教育需要的学生言语语言能力呈现不同程度的提升。本课题成果帮助单纯性言语语言障碍的学生消除障碍回归正常，从有到无，是生存状态的根本性改变。将重度障碍转变成中度或轻度障碍，这样的转变是生命质量的转变，也是本课题成果的社会意义所在。
（二）拓宽特教教师的工作空间
2015年2月华东师范大学出版社将正式出版本课题成果《培智学生学拼音》一书。本书以通用教学设计为载体通过对6个韵母和23个声母构音习得过程的“医教结合”设计，将59种医疗康复手段和教学游戏之间的转化作为教和学的技巧融入其中，易懂、易用。这将大大提高特教教师拼音教学和语文识字教学的质量，改变原来拼音教学“无奈”的工作状态，拓宽教师的工作空间，提高学生能力。
五、社会影响
本成果研究过程中就引起上级主管部门的高度重视。教育部连续3年以我校为主场召开全国“医教结合”教学模式研讨会。我省、市教育行政和教研部门也多次召开推广会，研究推广此模式。2009年，时任国务委员的刘延东副总理对我校“医教结合”教学模式做出亲笔批示并指出：教育部和要在全国推广燎原学校“医教结合”的教学模式。目前“医教结合”教学模式改革已经被写入我国“特殊教育提升计划”之中。
作者：张联弛 单位：哈尔滨市燎原学校
