车险欺诈的防范途径

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本文作者：辛桂华 单位：内蒙古财经学院

随着国内汽车市场的快速增长和车险投保意识的逐步提高，中国车险保费收入稳步增长，但与此同时，车险欺诈也随之而来，车险赔付率在直线上升，每年欺诈性索赔金额就占理赔总额的1／3左右。车险骗赔案件呈现数量增多、案值增大、手法多样化的发展态势，严重危害了保险公司汽车保险的健康发展。

一、汽车保险欺诈的类型

总结目前我国汽车保险欺诈的案例，根据欺诈的主体不同，将汽车保险欺诈分为两种类型：

1.车主私人骗赔。车主私人骗赔主要包括：①重复索赔。包括一次事故向一个保险人和向多个保险人多次索赔。②事后投保，即出险后投保。③一保多用。汽车租赁公司一辆车投保，同时复制多块同样牌照，在发生保险事故时能够保证多车受用，从而达到骗保的目的。④移花接木。一是套用保险车辆号牌，当未投保车辆出险后，将其换上已投保车辆号牌，再向交警部门和保险人报案；二是普通伤亡者冒充保险事故伤亡者；三是除外责任事故伪造成保险责任内的事故。⑤虚构事故。一是超额投保，主要表现在投保人以高于车辆实际价值的金额投保，以期在保险事故发生时，获取高于保险车辆实际价值的赔款。二是虚构事实，投保人伪造有关证明、死亡鉴定书，利用假医疗发票或假诊断证明书等向保险人索赔。更有甚者将保险车辆私下转卖后谎称被盗，诈取保险赔款。

2.汽车维修单位骗赔。车主在车辆发生损坏事故送到维修部门后，委托其维修部门代为向保险公司索赔修理费用。也就是所谓的“直赔”。汽车维修单位骗赔的情况主要有：①欺瞒车主，以次充好，轻伤变重伤。在车险实务中，有些修理厂却会趁车主不在场之机，故意制造“二次事故”，或用低档材料糊弄客户，以高档材料的价格向保险公司索赔，这样不同档次的材料费用差价被维修厂“吃掉”。②编造或故意制造事故，骗取赔偿。汽车修理兼营机构将正常保养或修理的汽车换上旧配件或在修理期间故意制造假交通事故，甚至故意损坏后向保险公司索要高额保险赔偿金。更有移花接木，更换牌照的骗赔现象也时有发生，特别是在一些小的汽车修理厂。③推脱责任。车主一旦不满意车辆的维修质量，修理部门不会说自身的修理有问题，而会说保险公司定损太低，矛盾还是集中在保险公司。而实际上，保险公司的定损价格标准本身就来源于维修市场。

二、我国汽车保险欺诈的成因分析

汽车保险欺诈的形成原因是多方面的，有投保人自身素质问题、法律环境不健全、制度不完善等原因，但目前主要原因是保险公司自身经营管理制度方面存在漏洞。

1.保险公司在承保环节存在风险漏洞。长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”。

（1）对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思地变换花样，以达到骗赔目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。

（2）不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。例如，国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对此往往采取默认的态度予以承保。

（3）业务人员行为草率，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多、落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故最为严重；按险别加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险和玻璃单独破碎险为多。

（4）部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。例如，人为将家庭用车作为非营业用车承保，营业用车作为非营业用车性质承保，造成保险公司不必要的损失。

（5）核保关口把关不严。部分核保人员工作责任心和原则性不强，风险意识较低，凭感觉行事，不能严格按照公司制定的核保规章办事，不能有效发挥计算机远程核保的功能。

2.保险公司在现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞。

（1）现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦。同时，也给公司带来不应有的损失。例如，第一现场查勘速度慢，跟进不及时，导致众多事故现场的内容缺乏真实性；对涉及第三者损失和人员伤亡的事故过分相信交警做出的责任认定和处理结果，不能采取有效措施及时跟进，监督医患双方“不轨行为”的产生。

（2）定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性。

（3）查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，它们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。在实践之中出现的问题，大多都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系都不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。

三、保险公司防范汽车保险欺诈的对策

为防范车险欺诈，保险公司就必须强化承保理赔机制，完善各项理赔管理环节，将被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，加强车险经营管理，转变车险经营战略。

1.牢固树立效益观念，加强车险经营管理。第一，建立效益为先的考核机制。改变过去那种只把保费和业务员绩效挂钩的考核机制，将车险的赔付率、费用率和保费一起和业务员的绩效挂钩，使业务员增强工作责任心，重视承保质量，加强对保户的售后服务。第二，加强成本核算。对于单笔业务，则应以此考虑业务的去留；对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保；要努力降低中间费用，减少成本支出；要发挥保险同业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围之内；要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务要严格控制应收保费的产生。第三，完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，从而做到有章可循，合规经营。

2.抓好承保管理工作。

（1）严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。要求做到每单必核，防止病从口入；二是确保原始数据的录入真实可靠，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定良好基础；三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度；四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、出险记录等承保信息；五是切实控制经营风险，不得承保其他经营单位调整的高风险标的、高赔付标的以及有争议标的，严禁未经审批越权承保超权限标的。

（2）完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，加之这些车辆的配件和维修价格较高，车损险的风险较大，因此对这类车辆来说，控制高保额、高龄车辆的承保便显得尤为重要；对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对于单保三者险车辆，考虑到赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，同时应以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。

3.加强理赔管理工作。

（1）加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。保险公司要经常组织理赔人员加强业务、政治学习，提高他们的业务水平和技能，提高他们的思想觉悟，锻炼他们在金钱方面不动摇，在客户面前不吃、拿、卡、要的工作作风，加强对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的工作积极性和责任心。同时，要加强法律法规的培训，增强理赔人员的法律意识。要总结反诈骗案件正反两方面的经验教训,有针对性地开展业务技能和防骗知识培训,提高保险人员识别诈骗行为的能力,使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。建立专门的、高水平的理赔队伍，条件具备的，还可以借助专业人公司和求助专家理赔小组。

（2）提高“第一现场查勘率”。当保险公司接到客户的报案电话后，首先对肇事时间、地点、车号及大概事故经过、有无人员伤亡等信息尽可能的记载清楚，以便查勘人员赶赴现场，获取第一手资料，并认真细致地进行客观分析，以防保户偷梁换柱、伪造现场，感到有疑点的及时做好取证工作。对那些单方肇事损失金额较大又无现场的案件，要深入现场向周边的观众了解事故情况，确实做到心中有数。“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。

（3）明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限，规定理赔人员和部门负责人定损权限，损失金额较大的事故必须由分管经理参加定损；二是坚持双人查勘制度，做到坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损失，严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供其选择，积极推行招标修理；三是建立健全大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度，对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆修复出厂时，定损人员要及时进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象发生；四是实行损余物资回收制度，统一制定残值回收标准，对于有争议的损余物资应该统一回收；五是建立理赔质量差错追究制度，对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，并承担相应的经济损失。

（4）建立核赔制度，实行理赔监督。保险公司各级理赔人员必须严格依照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔案件都必须通过主管领导或上级公司的审批或批准，必要时还要经过专家论证。同时，要实行责任追究制度，一旦发现问题，不仅要追究当事人责任，还要追究有关领导的责任，切实做到有法必依、有章必循。

4.建立新的车险业务发展战略。

（1）由“直赔”向“修复”转变。从方便被保险人索赔的角度看，“直赔”的方便、快捷值得肯定，但变换一种方式，可能就使其法律行为合法化，并能平衡市场各方利益主体。实际上，车险“直赔”的方式就是“修复”，如果在车辆保险条款中增加部分损失“修复”赔偿方式的约定（国外车险条款基本都有此约定），法律关系就变得简单多了。当被保险车辆发生事故后，被保险人向保险公司报案，保险公司确定属保险事故责任后，即可与客户约定时间将修复好的事故车辆交付客户，客户在车辆受损时和修复后的交接单上签字，保险公司保险赔偿义务即履行完毕，不需要领取现金赔款，当然也就不需要“授权”领取赔款了。而实际上这个操作过程，仍然是由现有市场主体4S店、保险公司、被保险人完成，并且三方可以形成相互制约的关系，实现利益共赢，而非一方主导市场的格局。

（2）实施车险费率浮动制度。商业车险费率浮动制度使费率和投保车辆的真实信息联系起来，使投保车主更加关心自己车辆的出险情况和理赔记录，大大减少制造虚假赔案的空间。不论是首次投保，还是续保，均由信息平台根据车辆真实信息确定费率浮动系数，提高了信息透明度，保障了车主的知情权，有效遏制了保险公司承保环节的恶性竞争。

（3）建立资料基地，发挥信息职能。实践证明，将与保险有关的资料进行收集整理，建立保险资料基地，对防止欺诈案件的发生有着不可忽视的作用。现代信息技术为保险信息的管理和保险人之间的资源共享提供了条件，保险资料基地的建立不仅有助于个体保险公司了解他们顾客的历史，同时也有助于保险公司之间加强业务联系，提供相应服务，这对防止保险欺诈案件的发生无疑是很有帮助的。