汽车保险理赔状况及解决途径

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本文作者：张永丽、张秋 单位：齐齐哈尔工程学院交通工程系

保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害、及保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为。机动车辆保险业务是财产保险公司的主要保险业务，为了最大的发挥保险的经济补偿和社会管理功能，必须高度重视车险理赔工作，针对存在问题，找出结症所在，采取有效措施，破解理赔难题，不断提高车险的经营效益，更能维护整个保险行业的形象。

一、汽车保险理赔中存在的问题

（一）理赔人员非专业

保险理赔是一项专业性极强的工作，要求保险理赔人员在估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验和较强的辨伪能力。对于汽车保险理赔人员来说，应该具有汽车构造、汽车维修等方面的专业知识，但现在的从业人员大多数是从业务部门轮岗而来，并不具有这类知识，致使在理赔中办事效率低下，对道德风险的防范缺乏经验，又欠缺强有力的保障手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断而导致错赔的状况，产生理赔纠纷。还有极少数保险理赔业务员工作极度不负责任，出险理赔时出现问题，撒手不管或一走了之，使被保险人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。

（二）承保质量不到位

由于保险市场竞争激烈，保险公司为了追求利润，在核保时仅停留在保单的“要素”的审核上，没有从“要件”上进行核保。造成风险高的一些险种和客户群还未得到有效控制，承保风险管理滞后。在理赔时才发现问题，从而只能拖赔惜赔，竭力挽救承保质量不到位造成的损失，造成被保险人的“理赔难”问题。

（三）相关法律制度不健全

当前保险法制建设中存在的突出问题，一方面相对集中于《保险法》，另一方面《保险法》之外的问题也不容忽视。经过修订的新《保险法》不仅修改增删的条文众多，更涉及到立法精神的重大调整。本次修订在原保险法的基础上增加了49个条文，删除原《保险法》条文20个，修改123个条文，保持不变的仅为15个条文。新保险法以投保人、被保险人及受益人权益的保护作为基本立足点,充分反映了各国保险立法的基本趋势，也为保险业在新的基础上的发展打下了法律根基，有利于提升保险业的核心竞争力，另一方面，对投保人、被保险人、受益人的加强保护必将增加运营成本，对保险业而言也是一次重大挑战，可以说是挑战与机遇并存。我国从2007年4月1日起开始实施由中国保险行业协会牵头开发的2007版A、B、C三套条款，国内经营车险的保险公司都必须从这三套条款中选择一款经营（天平汽车保险公司除外）。但经过长时间实践证明，这三款条款都存在某些条款内容模糊，甚至是霸王条款的情况。这些条款是造成理赔纠纷的主要原因之一。

（四）投保人对保险条款不重视

投保人对于机动车保险条款不清楚，在业务员诱导下签约，事后也不对意思不明确，未理解的内容加以认真研究等，认为只要出险保险公司就会赔偿，这种行为为日后理赔埋下了障碍和隐患。再加上一部分投保人为了节省时间，请保险人全权办理，这也给了一些职业道德低下的人可乘之机。还有就是投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成投保人“保险容易理赔难”的认识。还有少数被保险人在出险后将一切交给提供维修服务的4S店，有时因4S店的原因造成的理赔难问题都归咎于保险公司，这对保险公司的形象有极坏的影响。

二、关于解决“理赔难”问题的几点思考

（一）重视保险条款

客户在投保前应仔细阅读条款，应特别关注其中的保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等款项内容。对于不懂的保险条款，应及时询问业务人员。投保人应该自己提高对风险的认识，要清楚自己需要的是什么样的保险，明白自己对于所购买险种的义务、责任和免除责任，以免发生保险事故时处于被动的地位，或者觉得自己受到了欺骗。对于机动车保险销售人员来说，也应重视保险条款的解释工作。不可以为了追求业绩诱导客户，模糊条款内容，甚至代替投保人签字等等。因为新《保险法》已明确保险监管的基本目标之一是保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。在《中华人民共和国保险法》第17条规定，保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。所以机动车保险销售人员应让客户明明白白投保，以尽量减少由于不清楚条款而产生的纠纷。

（二）加强保险公司内部管理

保险公司要重视内部管理，完善内部管理制度。保险公司内部管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保险公司健全内控制度，提高业务人员的素质，建立科学的考核机制是解决理赔难问题的基本措施之一。在业务人员素质的提高方面，要重视保险职业教育，充分发挥保险系统现有职业培训的作用，培养高能力的保险展业人员和高素质理赔专业人才。在考核机制方面，要加强对结案率和未决赔款的考核力度，将其与岗位目标考核内容挂钩，并将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣，以引发业务人员对工作岗位的思考，从而提高工作质量。

（三）加大监管力度

保险管理部门及国家有关职能部门应进一步加强对保险公司的监督管理，加大执法检查和司法监督力度，深入分析产生违规问题的深层次原因和制度性因素，及时提出有针对性的法律意见和政策建议。并且通过加大对保险公司违规的处罚力度，督促保险公司尽快落实新《保险法》的实施等手段，不断探索建立规范保险市场秩序、保护广大被保险人利益的长效机制。另外，保监会应主导清理保险条款中各类不合理的霸王条款，明确界定保险条款内容的工作。以打消或限制保险公司从合同条款制定、产品营销到后期理赔等环节回避履行赔付责任的动机和行为。从而减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。

三、结语

保险理赔工作是保险业服务民生、保障民生的具体体现，是贯彻落实科学发展观的基本要求。各保险公司应充分认识和高度重视保险理赔的重要性，重塑保险行业信誉，做大做强我国的保险业，解决保险“理赔难”问题，切实维护被保险人利益，实现“理赔出品牌”这一共同目标。