反欺诈综合法律社会保险论文

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一、社会保险欺诈及其构成要件

1．主体是对社会保险基金实施欺诈应承担法律责任的单位和个人社会保险欺诈行为的主体包括以下几类:

(1)社会保险投保义务人和法定受益人。社会保险基金投保义务人和法定受益人是社会保险基金最主要和最直接的利益相关者。不论是从理论上分析还是从现实情况看，社会保险投保义务人和法定受益人都是社会保险欺诈行为最主要的主体类型。

(2)社会保险经办机构工作人员。社会保险经办机构工作人员为追求不正当利益，可能单独或与其他相关人员串通伪造或虚构社会保险待遇资料，套取社会保险基金，对社会保险基金造成直接损失或构成安全威胁，从而成为社会保险欺诈的主体。

(3)社会保险服务机构及其工作人员。社会保险服务机构，是指接受社会保险经办机构的委托提供社会保险待遇支付和相关服务的机构，如代为发放养老金和失业保险金的金融机构，接受委托提供医疗保险服务、工伤保险服务和生育保险服务的医院或药品销售机构等。上述机构及其工作人员可能单独或与他人勾结通过虚构或伪造社会保险待遇相关资料套取和骗取社会保险基金，从而成为社会保险欺诈行为主体。

(4)其他诈骗社会保险基金的个人，是指除上述主体之外对社会保险基金安全构成损害或威胁的人。如养老保险待遇享有人的赡养义务人在其死亡后隐瞒死亡事实继续代领养老保险金并据为己有;诈骗团伙单独或与医保医院合谋伪造虚假就医资料骗取医疗保险基金，从而成为社会保险欺诈的行为主体。［1］

2．主体具有骗取社会保险基金的主观故意从主观上看，要构成社会保险欺诈需行为人存在欺诈故意，即希望通过向社会保险基金管理机构提供虚假材料或隐瞒有关信息，使社会保险基金管理机构陷入错误认识和判断，从而做出错误的社会保险基金支付行为，谋取不正当利益，侵害社会保险基金安全。相关机构或个人因为错误认识或工作疏忽，导致社会保险基金管理机构少收社会保险费或多付社会保险基金，从而给社会保险基金安全带来影响和损害的，不构成社会保险欺诈，但应在社会保险基金管理机构指定的时间补齐应缴纳的社会保险费或返还多领取的社会保险基金。

3．社会保险欺诈行为的客体是社会保险基金安全从客体上看，社会保险欺诈行为损害或影响的对象是受法律保护的相关社会关系，或社会保险基金的安全。只有对社会保险基金安全构成威胁的行为才能成为社会保险欺诈行为，其它的未对社会保险基金安全构成直接威胁的行为均不构成社会保险欺诈行为。社会保险基金安全，是指社会保险基金不受威胁和侵害的良好事实状态。为了确保社会保险基金的安全，必须将影响社会保险基金安全的社会关系纳入法律规范调整范围。社会保险基金从筹集、管理、投资到支付阶段都可能遭遇安全威胁，这种安全威胁可以分为两类:一类是社会保险基金本身受到侵害，如社会保险基金因骗取和冒领而受到损失;第二类是社会保险基金的正常管理秩序受到破坏，如社会保险基金征收管理秩序因用人单位故意隐瞒或伪造社会保险投保资料而遭受破坏。因此，社会保险欺诈的客体包括两类社会关系:一是社会保险基金财产所有关系;二是社会保险基金行政管理关系。

4．骗取社会保险基金的行为已经完成从客观上看，要构成社会保险欺诈需行为人已经完成了欺诈行为，并对社会保险基金的安全造成了危害。因此，尽管行为人主观上存在欺诈的想法，但如果没有在客观上实施欺诈行为，即向社会保险基金管理机构虚构足以对社会保险基金安全带来损害或影响的材料或事实，则不构成社会保险欺诈。值得特别一提的是，社会保险欺诈的构成并不以社会保险基金资产存在实际损失为条件。笔者认为，之所以不应将社会保险基金存在实际损失结果作为社会保险欺诈的要件，是因为社会保险基金承担的社会功能具有特殊性，其本身的安全性要求远远高于一般的基金或资金对安全性的要求。不仅其结果安全需要特别维护，运行过程及管理秩序的安全也不容许破坏，否则应承担社会保险欺诈责任，从而最大限度地维护社会保险基金的安全。

二、社会保险反欺诈的立法对策

(一)出台《社会保险基金监管条例》

随着社会保险覆盖范围的扩大和统筹层次的提高，我国社会保险基金规模将迅速扩大，社会保险基金监管也将成为社会保险管理的重要内容。尽管作为社会保险基本法的《社会保险法》用专章对社会保险基金进行了规定，但从具体内容看，主要是对社会保险基金筹集、管理、使用等事项进行了规定，且比较原则。笔者认为，为了将社会保险基金的风险控制在最小范围内，最大限度确保社会保险基金的安全，国家应制定《社会保险基金监管条例》。该条例除应对社会保险基金监管的基本原则、监管体制、监管措施、监管程序、法律责任等进行全面系统规定外，还应对社会保险反欺诈进行专门规定，从而为社会保险反欺诈提供直接的法律依据。

(二)在《刑法》中增设社会保险基金诈骗罪

尽管我国《刑法》对诈骗公私财物犯罪进行了规定①，但由于社会保险基金不同于一般公私财物且承担着特殊的社会功能，具有非同一般的作用。社会保险基金是由用人单位、劳动者个人(城乡居民)缴费和政府财政补贴共同构成，由社会保险经办机构具体管理，专门用于劳动者养老、疾病治疗、工伤康复、生育和失业救济的专项资金，是社会成员的“养命钱”和“保命钱”［2］。此外，仅从所有权的角度看，社会保险基金也不同于一般的私人财产和公有财产，更类似于共有财产或信托财产。因此，为了有效打击和遏制社会保险欺诈，维护社会保险基金的正常管理秩序，确保社会保险基金安全，笔者建议，在《刑法》中增设“社会保险基金诈骗罪”。2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《全国人民代表大会常务委员会关于＜中华人民共和国刑法＞第266条的解释》，就《刑法》第266条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其它社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题做了如下解释:以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。尽管上述司法解释为社会保险欺诈行为的刑法适用提供了直接的法律依据，但笔者认为，该解释未能体现骗取社会保险基金与骗取一般公私财物在社会危害性上的差别，因此，建议下一次修订《刑法》时在第五章“侵犯财产罪”的“诈骗罪”中，增设“社会保险基金诈骗罪”，并在具体的刑罚设定上高于一般的诈骗罪。

(三)鼓励社会保险反欺诈地方性立法

尽管社会保险基金诈骗具有共同性，但由于不同地区社会保险发展水平不平衡，尤其是社会保险基金积累规模差异较大，因此，不同地区社会保险欺诈问题的突出程度不同，且具有一些地区性特征，诈骗手段、工具和方式也不尽相同。此外，全国统一的社会保险反欺诈法律文件的正式出台可能还需要一个较长的时间，而《全国人民代表大会常务委员会关于＜中华人民共和国刑法＞第二百六十六条的解释》又只能为社会保险欺诈的刑事审判提供立法依据。因此，笔者建议，国家应鼓励社会保险发展较早、社会保险基金规模大、社会保险欺诈现象相对突出的省、自治区、直辖市率先制定地方性社会保险反欺诈立法，探索和积累立法经验，等到条件成熟后再出台全国性统一立法。事实上，一些地方已在这方面进行了有益的尝试，并收到了初步成效。如重庆市就在2010年出台了《重庆市骗取养老保险基金处理办法》。

三、社会保险反欺诈的执法对策

(一)增设社会保险反欺诈职能机构，强化社会保险反欺诈执法监督

徒法不能以自行，要能及时有效地预防和打击社会保险欺诈必须有赖于完善的管理体制。借鉴国外的成功经验，结合我国社会保险管理体制的现状，笔者建议，在统筹区一级的人力资源和社会保障部门的社会保险基金监管机构中增设社会保险反欺诈内设机构，专门负责本统筹区的社会保险反欺诈工作。其基本职责包括:负责指导本统筹区社会保险基金的反欺诈工作;根据需要在报经本级人力资源和社会保障部门同意后在本统筹区内设置分支机构，并确定其工作区域;制定本统筹区社会保险反欺诈工作规程;根据举报或自行开展社会保险欺诈查处工作;指定分支机构查处本辖区内的社会保险基金诈骗案件;就查处的具体社会保险基金诈骗案件提出处理意见;对本统筹区的社会保险欺诈情况进行调查研究等。

(二)建立社会保险反欺诈行政协调机制

社会保险基金涉及社会保险关系建立、社会保险费征缴、社会保险基金托管、社会保险基金投资、社会保险基金支付，经由的主体包括社会保险基金行政主管部门、社会保险事务经办机构、社会保险服务提供机构、社会保险经费拨付部门、社会保险基金托管机构、社会保险基金投资运营机构、社会保险待遇支付机构。由于在任何一个环节都可能发生骗取社会保险基金事件，因此，在上述相关主体，尤其是监督管理主体之间建立社会保险反欺诈协调机制将具有重要的意义。如作为全世界对欺诈处罚最严厉的国家，美国就建立有较为完善的社会保险反欺诈和商业保险欺诈法律制度。其中，美国在反保险欺诈的行政监管方面非常注意相关机构的合作配合。美国全国健康保险反欺诈协会(TheNationalHealthCareAnti－FraudAssociation，NHCAA)2010年的《白皮书》就如何建立和完善反医疗保险欺诈提出的七个基本原则中首要的原则就是要建立完善的监管协调机制，这个协调机制不仅包括社会保险相关主体之间的监管协调，还应包括社会保险系统与商业保险之间的监管协调机制，其核心是信息共享平台和机制的建立。①

(三)建立专门的社会保险基金管理制度

为了不断提高预防和打击社会保险欺诈的能力和效果，除了继续完善信息披露、外部审计、财会规则等现行社会保险基金监管制度外，还应建立和完善以下专门的社会保险反欺诈制度。

1．社会保险基金基础信息管理制度从实践上看，社会保险基金被诈骗的直接原因是社会保险经办机构工作人员对诈骗人所提供的骗取社会保险待遇的相关材料难以进行及时有效的判断。而导致这一现状的原因则是工作人员无法及时向提供社会保险待遇材料的相关机构，如提供医保服务的医疗机构、进行户籍管理的公安机关等进行核实。如果有一套专门的社会保险信息管理系统，将大大降低社会保险基金被诈骗的风险。为此，笔者建议，国家应出台相关法律文件，规定各省、自治区、直辖市必须建立专门的社会保险基础信息管理系统，承担社会保险基金相应管理职能的国家机关和服务机构，尤其是提供医疗、工伤保险服务的医疗机构和药品销售机构，负责户籍管理的公安机关等，应将与社会保险有关的信息材料及其变更情况在规定的时间内按照规定的方式和程序上传到信息管理平台，以供相关单位和个人查询，违反规定的应承担相应的法律责任。在条件成熟后，各省、自治区、直辖市的社会保险基金基础信息管理系统应实现互联互通，形成全国统一的社会保险基金信息管理平台。

2．医疗保险和工伤保险特别处方管理制度通过对近年来发生的社会保险基金诈骗案件的分析，笔者发现诈骗医疗保险基金和工伤保险基金的案件在整个社会保险基金诈骗案中占有相当的比例，并具有一定的普遍性。造成这一现状的原因是提供医疗保险和工伤保险服务的医疗机构和药品销售机构在给患者的治疗方案和用药上具有很大的随意性，缺乏规范的管理。因此，笔者建议，国家应出台相关法律文件，对医疗保险和工伤保险的处方原则、处方医生的资格、处方的审核程序、病历及处方的电子化、病历及处方的归档管理、法律责任等事项进行明确规定。

3．社会保险业务档案管理制度从国内外的实践看，通过伪造、变造社会保险档案骗取社会保险待遇是社会保险欺诈的重要方式。因此，建立专门的社会保险档案制度对于有效预防社会保险欺诈具有重要的意义。所谓社会保险业务档案，是指社会保险经办机构在办理社会保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。社会保险基金管理表面看是管钱，其实管理的是参保人的权益记录，参保人的缴费记录是其未来获得社保待遇的依据，记录的准确性、完整性和及时性等对于参保人而言非常重要。对于某个具体劳动者来讲，社会保险档案是认定其社会保险资格、应否享有某种社会保险待遇和计算具体待遇数额的基本依据。此外，全面、客观、真实的社会保险档案也是社会保险基金监管机构查证和认定社会保险欺诈的基本证据。日本的“幽灵人瑞②”和希腊的“幽灵退休者”得以产生的一个主要原因是养老保险档案管理制度不够完善，缺乏有效的档案监管。2009年7月23日国务院人力资源和社会保障部与国家档案局共同制定了《社会保险业务档案管理规定(试行)》。该规定对社会保险档案管理做了基本规定，但还不够完善，需要在以下几个方面进行充实和完善:第一，应允许社会保险业务经办机构通过签订协议委托所在地的专门档案 管理机构对社会保险档案进行专项管理。第二，明确规定各类社会保险档案材料的收集、整理和报送主体。第三，适当扩大社会保险档案的归档范围，包括农村社会保险业务经办过程形成的专业性文件材料;社会保险权利人享受医疗保险、工伤保险服务的处方、病历等资料。第四，实现社会保险档案电子化并与社会保险信息管理系统联网，以便于相关机构和人员查询。第五，出台统一的社会保险档案管理操作指南，完善社会保险档案管理规程。

4．社会保险反欺诈抽查制度从国外的经验看，完善的社会保险基金抽查制度能有效预防社会保险欺诈。我国应该充分借鉴其他国家和地区的成功经验，结合我国的实际情况，制定《社会保险基金使用抽查管理办法》，对社会保险基金使用抽查的管理机构、抽查对象的确定方法、抽查措施、抽查程序、抽查结果的处理、法律责任等基本事项进行明确规定。笔者认为，可在省一级人力资源和社会保障部门中设置专门的社会保险反欺诈机构，并由该机构负责本辖区内社会保险基金的使用抽查。社会保险基金使用抽查机构可根据一定时期内本辖区社会保险欺诈事件的发生情况及其分布特点，对社会保险基金使用中可能产生的欺诈风险按类型进行高、中、低评级，对于存在高欺诈风险的地区、行业、单位或个人应正式列为抽查对象。在锁定抽查对象后，经所在单位领导批准，抽查机构的工作人员凭有效证件有权对被抽查对象享受相关社会保险待遇的事实依据进行调查，包括查阅和复印相关书面材料、询问相关机构工作人员、约谈社会保险受益人、询问相关证人、调取有关影像资料等，相关机构和人员应予以配合。抽查机构对抽查结果应分别做出处理，对存在欺诈但不构成犯罪的依法自行进行处理，对构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

(四)强化政府审计对社会保险基金的行政执法监督

健全的执法机构是反欺诈法律制度得以实施的保障。［3］我国《社会保险法》第78条规定:“财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督”。近年来，我国加大了对社会保险基金的政府审计监督，不仅各级政府审计部门加大了对由本级政府管理的包括社会保险基金在内的整个社会保障基金的审计力度，国家审计署也开展了社会保险基金专项审计，先后了国家审计署《2012年第34号公告:全国社会保障资金审计结果》、《社保基金会基金管理及2013年度预算执行情况和其他财政收支情况审计结果》，此外，还对新型农村社会养老保险、城镇居民社会养老保险和城乡居民社会养老保险基金进行了审计。通过审计，审计部门发现了大量违规违法使用社会保险基金的行为，对此，审计部门就如何完善社会保险基金监管制度和改进相关管理工作提出了有针对性的建议，对于预防和发现社会保险欺诈行为发挥了重要作用。政府审计的权威性、全面性和规范性使得其在社会保险基金执法监管中发挥着独特的作用，可以有效威慑和遏制社会保险欺诈行为的发生。为此，笔者建议，正式建立社会保险基金政府年度审计制度，社会保险统筹区一级政府的审计部门应对由本级政府管理的社会保险基金的筹集、托管、投资和支付情况进行专门审计，并向社会公开披露审计结果，国家审计署则应对全国包括社会保险基金在内的整个社会保障基金进行年度审计，并公开审计结果。

四、社会保险反欺诈的司法对策

(一)适当扩大人民法院受理社会保险争议范围

关于人民法院受理社会保险争议的规定主要是《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》。具体包括:一是《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释

(一)》(法释〔2001〕14号)，该司法解释第1条规定:“劳动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、工伤保险待遇和其他社会保险费而发生的纠纷，当事人不服劳动争议仲裁委员会做出的裁决，依法向人民法院起诉的，人民法院应当受理”。二是《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释

(二)》(法释〔2006〕6号)，该司法解释第6条规定:“劳动者因为工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议，经劳动争议仲裁委员会仲裁后，当事人依法起诉的，人民法院应予受理”。三是《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释

(三)》(法释〔2010〕12号)，该司法解释第1条规定:“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理”。根据上述规定，人民法院只受理因用人单位没有为劳动者建立社会保险关系而引发的劳动者诉用人单位社会保险争议案件，以及劳动者因对劳动争议仲裁委员会就本人因工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议所做的裁决不服而提起的诉讼。笔者认为，人民法院可以适当扩大有关社会保险待遇案件的受理范围，将劳动者提起的社会保险诉讼全部纳入人民法院的受理范围。这不仅可以及时有效地维护劳动者的社会保险权益，而且可以有效地遏制和震慑因此而衍生的社会保险欺诈行为。通过建立特殊的诉讼制度来有效防止社会保险欺诈是一些社会保险制度比较发达的国家的经验，如美国就有社会保险欺诈促讼制度，即允许公民个人就社会保险欺诈行为以本人名义提起诉讼，并按比例分享罚款。这不仅有利于调动普通民众参与社会保险反欺诈的积极性，而且可以大大增加社会保险反欺诈的有效性，还可以明显降低社会保险反欺诈的成本。为此，笔者建议，对于用人单位因少缴社会保险费而引发的劳动者起诉案件，以及因社会保险事务经办机构拒绝支付、延迟支付、不足额支付社会保险金而引发的诉讼，人民法院应直接受理，而不必以经过劳动争议仲裁为前置程序，在条件成熟后也可以引入社会保险欺诈促讼制度。

(二)充分利用社会保险欺诈典型案件公开审理的宣传教育功能

利用司法活动进行宣传教育是我国《人民法院组织法》、《人民检察院组织法》规定的人民法院和人民检察院的法定职责。司法审判不仅是对具体个案涉案人员的行为进行司法评判和法律制裁，其审理中控辩双方对案件事实的举证、质证，合议庭的认证以及对当事人行为法律性质的分析和认定，公诉人对相关法律规定适用的分析，以及被告人认罪悔过的陈述对于参加旁听人员了解我国相关政策和法律规定，知晓案件所涉行为的边界，明确犯罪行为的法律后果，从而得到生动形象的法治教育具有特殊的功能和价值。为此，笔者建议，人民法院可选择一些宣传教育价值比较突出的社会保险欺诈案件进行公开审理，邀请人社部门、社保经办机构、人大代表、政协委员、工会代表、用人单位代表、劳动者代表、社会保险服务提供机构、新闻媒体来旁听案件的审理，充分发挥人民法院和人民检察院在社会保险反欺诈中的独特功能和优势。

(三)充分发挥社会保险欺诈案件司法建议的完善改进作用

司法建议是司法机关职能活动的延伸。人民法院、人民检察院作为我国的审判机关和检察机关，通过对案件的审理，不仅可以对具体案件的违法犯罪事实进行全面系统的把握，而且能够对案件发生的原因进行深入的了解和剖析。在此基础上，人民法院和人民检察院如果通过向有关管理机构或组织单位提出司法建议的形式就国家相关政策法律的完善和具体工作的改进提出正式建议，将大大提高打击有关领域违法犯罪行为的针对性和有效性。2010年，重庆市人民检察院第四分院在侦办一起新型农村合作医疗保险基金诈骗案的过程中发现，我国新型农村合作医疗保险政策和管理中存在诸多不完善之处，案件审结后负责该案的检察官们专门给原卫生部部长写信，信中对骗取新型合作医疗保险基金的严峻形势以及案件发生的原因进行了深入分析，并就如何完善相关政策和监管工作提出了具体的建议。此外，侦办该案的检察官们还通过检察信息的形式，逐级向上反映了相关情况。最高人民检察院和原卫生部对此给予了高度肯定，最高人民检察院针对新型农村合作医疗诈骗案，在全国范围内开展了统计分析，为我国农村医疗保险制度的完善和改革提供了实证依据，卫生部也专门致函重庆市检察院第四分院表示感谢，并表示对其所反映的有关新型农村合作医疗基金管理中的问题高度关注，对提出的建议进行了认真研究，并完善了相关监管措施。笔者建议，人民法院和人民检察院可结合所审理的有关社会保险基金的案件，通过向人力资源和社会保障部门、卫生计生部门、社会保险经办机构、社会保险基金监管机构、相关组织单位等社会保险基金相关管理部门和机构单位有针对性地提出司法建议的方式，就如何完善社会保险基金监管工作提出建议，从而有效预防社会保险基金诈骗案件的发生。

作者：张新民 单位：西南大学法学院