社会保险中再保险引入问题研究

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一、在社会保险中引入再保险的必要性

（一）风险分散管理的需要

有论者以为，社会保险已经将全社会的风险进行了聚集和分散，就不需要通过商业保险再保险的方式进行风险管理了，这种观点可待商榷。社会保险虽然是在全社会范围内强制分散风险，在理论上实现风险最大程度的分散，然而我们必须注意到，社会这个概念本身就有小有大，社会保险作为一个由政府主导的社会政策，其所能实现的风险分散是很不确定的。举例来说，在一个30万人口的县内进行风险分散，如果遇到大规模的地方性公共卫生事件或者巨灾事故，赔付很可能不是这个县所能承担的。因此，社会保险十分有必要引入再保险这种制度安排和技术手段来进一步分散风险。相比于社会保险一般仅仅在一个国家（一个地区）的内部进行风险分散，再保险通过成熟的全球再保险市场可以将风险分散到全世界，真正实现最大程度的风险分散。而社会保险中存在的大额给付风险在风险矩阵图属于区域四，即单次损失期望较高，但风险事故发生的频率不高，是最为符合保险特征的风险标的，适合运用再保险手段予以管理。

（二）提升保障水平与控制制度成本的需要

近年来，社会保险制度的成本支出不断上升，参保人对保险的需求也与日俱增。而经办机构提高保障程度只有三种选择：一是提高保障程度的同时提高筹资比例，二是提高保障程度而维持筹资比例不变，三是将这部分超额责任分出。社会保险引入再保险实际上就描述了上述的第三种方案。这就是通过拿出现有社会保险基金的一部分办理再保险的方法，将原本社会保险不承保的大额给付风险纳入承保范畴，而参保人员不需要再额外缴纳保费。社会保险再保险能够以较低的成本由商业保险机构实现同等甚至超出政府经办所能达到的服务效果，如河南省洛阳市委托中国人寿洛阳分公司代办洛阳市区域内的新农合和城镇居民医疗保险补充大病保险，据测算节约成本约800万元每年。

（三）社会保险基金管理的需要

当前我国社会保险的统筹范围主要还集中在地、市、县这些较低的层级，社会保险基金规模较小，无法实现足够充分的风险分散，难以应对大额波动风险。以“新农合”为例，依据国家卫生和计划生育委员会的《2013中国卫生统计年鉴》，全国34个省、自治区、直辖市中（天津无数据），资金使用率超过100％的共有10个，在90％－100％之间的有18个，在90％以下的只有6个，其中最高的上海资金使用率达到了105．7％。这说明有近三分之一的省份当期“新农合”基金是亏损的。此外，通过再保险方式还能起到间接提升统筹层次的作用，相当于原来是地方财政、中央财政兜底，现在又在财政介入之间加上了一层商业保险机构，甚至可以向全世界范围内的再保险公司进行分散。

二、当前我国社会保险中再保险方法的具体实践

目前，我国社会保险领域引入再保险的实践主要集中在新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险中的大病保险项目中，即是通过政府购买、商业保险机构经办的方式实现再保险安排。至2014年9月底，已有13家保险公司参与到27个省的大病保险项目中。

（一）保险合同模式

保险合同模式以江苏太仓为代表，全称为《太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险》，自2011年正式启动。从保障对象上看，太仓将职工医保和居民医保（太仓已在2007年将城镇居民医保和“新农合”统一为城乡居民医保）二者的参保人员一并纳入保障对象之中，而不仅仅是国家文件中涉及的“新农合”和城镇居民医保。从筹资额度上看，保费资金直接从医保基金中支出，并不需要参保人额外缴费，而额度的核定由政府确定。从赔款给付上看，年度免赔额1万元，而后采用累进的报销比例，其中最高的比例为82％，赔付金额上不封顶。从经营模式上看，由政府部门制定保险方案后对商业保险机构公开招标，保费固定，经营期限为3年，要求盈利率不得超过5％，承保公司与太仓医保中心联合办公，打通数据接口，参保人在办理基本医疗保险结算后即可办理大病保险结算。

（二）委托代办模式

委托代办模式的主要代表是江苏江阴模式。江阴模式中政府将“新农合”的业务经办完全委托给商业保险公司办理，并非仅拿出部分业务。在补充大病保险方面，江阴市并没有设计“官方”的大病保险，而是商业保险公司设计商业性质的《江阴市新型农村合作医疗补充大病保险》，并将该补充保险的业务报销结算也接入到其经办的“新农合”系统中。洛阳市与之类似，也是由保险公司开发了自愿投保的补充保险产品，但在2013年转为与太仓模式、湛江模式相类似的政府购买“再保险”产品。这种模式实际上与我们讨论的社会保险再保险并不一致，而是纯粹的政府委托经营、政府购买公共服务的行为，在此我们不做过多讨论，但洛阳等地区的实践表明了该类模式在中央政策导向下存在转向“保险合同模式”的可能。

三、我国社会保险引入再保险的路径设计

（一）现有模式的深化———经办路径展望

我国社会保险再保险目前是在政府主导下作为医疗保险的补充而存在的。无论是“保险合同模式”还是“委托代办模式”，实际上都是由商业保险承担社会保险的超额责任，可以称之为“经办路径”，。这一模式虽然已有共识，但仍需深化。

1．深化保险公司参与度既然名之为“经办路径”，则深化保险公司参与社会保险日常经营服务的程度是其应有之义。如前文所述的洛阳、江阴模式中，虽然保险公司没有承担风险责任，与再保险有所距离，但这种“委托代办模式”在保险公司参与社会保险日常经营服务层面却是成果显著。比如洛阳模式中，中国人寿洛阳分公司通过自身的分支机构、业务网点办理“新农合”和城镇居民医保业务，更通过中国人寿系统内的其他异地公司实现了参保人员在长春、青岛、杭州等全国范围内十余个城市的异地就医结算。相比之下，“保险合同模式”中，保险公司对社会保险日常经营服务的参与度就显得比较低，其主要业务流程还要依托现有的社会保险经办机构。如需深化，可将“委托代办模式”和“保险合同模式”二者的优势结合起来，在委托保险机构经办业务的同时，通过政府购买的方式引入再保险，提升社会保险保障水平。具体医疗保险而言，在基本医保基金的部分实行委托代办，保险公司不承担风险，政府部门按年度给付给保险公司管理费，同时监督考核其代表效率、效益等指标；在大病保险领域则实行政府购买，由医保基金部分结余作为保费支出，由保险公司承担风险，同时结合湛江模式的经验，对一定比例内的盈亏由保险公司自付，超出这一比例之外的盈亏则由保险公司和政府共同承担。需要注意的是，在这种模式下，一定要加强监督管理，保险公司需要将基本医保基金和大病医保基金隔离管理，规范经营，避免出现基金跑冒滴漏的现象。

2．拓宽保险公司参与面在当前的实践中，社会保险中的再保险范围局限于医疗保险这样一个单一险种，而在实际经办时，可以考虑向工伤、生育保险拓展。它们与医疗保险承保风险类似，适合用再保险的方法分散风险、控制损失。将这两个险种纳入保险公司经办，不仅仅能够通过类似大病保险这种再保险的方式提高给付水平，同样能够通过扩大保险范围实现风险分担，降低成本费用。同时能够打破险种区隔，方便参保人办理业务。同时，还要在参与社会保险再保险的区域上进行拓展。而今，商业保险公司参与社会保险再保险，多是直接由市、县一级地方政府出面进行招标、谈判等工作，如太仓、江阴均是县级市，湛江、洛阳则是地级市。实际上，这种碎片化造成的差异，不仅仅表现在基本医保上，同样表现在补充大病保险上。如洛阳模式中中国人寿洛阳分公司通过国寿系统开通了全国十余个城市的异地就医报销服务，但这是建立在洛阳国寿和这十余个城市的中国人寿分支机构一一签订合作协议的基础上，如果郑州市也要开通这些城市的异地报销，那郑州国寿也要和它们一一签订协议。而如果是中国人寿经营的商业保险，则没有这样的限制。虽然商业保险能够降低一定的交易成本，但受制于行政区域的限制，基金的监管依然要由地方政府进行，这决定了保险公司注定是呆着镣铐跳舞。“经办路径”在其中所能起到的作用，还有待进一步的观察。

（二）退出经办领域———再保路径展望

如前文所述，医疗保险中的再保险的着眼点是提升参保者个体的保障水平，应对参保者个人面临的大额医疗费用给付风险，而不是医保基金所面临的总体支出风险。保险公司对这种业务的定位是团体保险，实际把大病保险当作直保团险来做。“再保路径”的核心则是关注并承担社会保险基金整体的风险，而不是参保人个体的风险。它的要点在以下两个方面。

1．再保险安排设计“再保路径”中，保险公司保障的是整个医疗保险基金赔付结构出现偏差的风险。当因为重大自然灾害、重大公共卫生事件发生而导致医疗保险基金急剧下降乃至出现缺口时，保险公司介入对基金进行一定的补偿。比如可以用赔付率超赔再保险，当一定时期内医疗保险赔付率超过某个比例，则由保险公司承担一定的赔款。这里要说明的是，医疗保险基金的支出出现波动，其原因可能是多方面造成的，医院费用控制、基金运用监管、就医人数增加等多个环节出现问题都可能造成基金的支出出现波动，而保险公司所保障的风险，一定要在合同中列明，当出现这种波动（可能是超过10％或20％）时，首先要做的是明确造成波动的原因是否是合同保障的风险因素。再比如可以观测某一参保人群的比例，如罕见病症、重大疾病发病人群占全部就医人数的比例异常上升，超过合同设置的限额后，则保险公司对医保基金予以一定的补偿。传统再保险模式的核心即赔付与风险事故挂钩，保险金的给付一定是因为所承保的风险事故发生带来社会保险基金损失造成的。

2．拓展再保险保障范围在“再保路径”中，再保险保障的基金可以拓展到工伤、生育乃至失业保险和社会救助基金。如在失业保险基金方面，当因经济波动而导致失业人口超过一定比例，或失业保险金支出波动超过一定比例，则保险公司对失业保险金予以一定的补偿。另外，通过巨灾风险把再保险与社会救助基金保险相结合，用再保险保障巨灾导致社会救助基金支出的大幅增加，传统的巨灾保险是考虑直接补偿给受灾群体，被保险人自行安排资金用途，而通过再保险方式补偿社会救助基金，则可由专业组织统一规划安排灾后资金运用，更为科学和有效。

（三）两种路径比较

笔者认为，从再保险和保险公司承担风险的角度讲，“再保路径”优于“经办路径”。因为保险公司参与社会保险经办，直接面对一个个参保者，对保险公司而言可谓“出力不讨好”，不仅仅要耗费大量的人力物力于繁杂的社保事务当中，政府部门设置的“保本微利”原则还限制着保险公司难以获取大幅利润。同时现行的委托代办模式一般在一个统筹区域统一由一家商业保险公司承办业务，参保人没有选择余地，保险公司也缺乏竞争压力和责任意识，长期经营可能存在懈怠、控费难等问题。而存粹做一个再保险人则能够使保险公司获取更为丰厚的利润，同时最大限度地减少成本支出，同样也能够发挥保险公司在风险控制、理算方面的优势，使保险公司参与到社会保险的财务运营中，与社会保险“同风险，共命运”，实现商业保险和社会保险的真正融合发展。从我国国民经济和国民保障条件等实际情况考虑，在政府主导的市场环境之下，在“新国十条”浓墨重彩渲染“政府购买公共服务”的背景下，走“选择路径”显然要比走“再保路径”容易得多。这是我国的现实环境所决定的，也不以哪一家保险公司的意志为转移。从新闻媒体的报道上我们也能看到，对大病保险比较积极的公司主要有中国人寿、人保健康、太保人身等国有寿险巨头，而中国平安、新华、泰康等公司则鲜有新闻出现，可见，虽然目前已有13家保险公司进入大病保险的领域，但比较积极主动作为的还是国有企业，这说明“经办路径”下的大病保险业务对商业保险公司的吸引力相对有限。而“再保路径”或许能够增强社会保险再保险对保险公司的吸引力，鼓励其投身到社会保险事业中来，更好地促进商业保险与社会保险协同发展。

作者：朱超棣 苏翔宇 单位：中央财经大学保险学院