调节不足的视觉训练思路探析

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摘要：通过对3例调节不足合并集合不足的患者进行眼科基础检查、屈光检查和视功能检查，得出结果并进行分析评估，讨论对其应该进行的视觉训练思路，包括训练室训练和家庭训练，合理安排训练来改善视功能问题。期间进行视功能复查，及时调整训练进度，有效完成训练并建立舒适的双眼视功能。训练结束后进行随访，以了解需要家庭训练的患者进行训练的情况以及训练后的用眼情况。实际训练结束后，效果良好，视功能有所改善，视觉质量得到进一步提高，并嘱患者不适随诊。

关键词：视觉训练；调节不足；集合不足

目前，随着我国科技信息的迅速发展以及电子工具使用的普适化，存在视力问题的青少年人数急剧增加，此处所说的问题不仅仅局限于视力的下降，也包括越来越多的视功能问题。如：有的青少年主诉看书有重影，而看远并不存在重影问题，有的青少年则抱怨长时间看书后再看黑板时需间隔一会儿才能看清楚，还有的青少年不愿或者不能长时间看近。而这些问题大都需要对其视功能进行评估，然后进行正确的诊断和治疗来帮助他们协调使用双眼视功能。针对这类情况，本文将从调节不足合并集合不足这种比较常见的视功能问题入手分析，进一步阐述对其进行视觉训练的基本思路。

1病例一

患者情况：小田，8岁，主诉体检有散光，视力下降快，视远模糊，看近时间长，眼睛容易疲劳。检查裸眼视力：OD：0.6OS：0.5看远和看近检查眼位均是遮盖去遮盖眼位不动，交替遮盖眼位轻微外→中。屈光检查：复方托吡卡胺快散后进行验光，结果如下：OD：-0.75DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9第二日复查：OD：-0.50DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9针对以上病例，小田屈光方面主要是散光和轻度近视造成视远模糊，而看近时间长容易疲劳则有可能是视功能出现问题。首先，看近水平隐斜量远大于看远，而看近正融像性辐辏储备刚好是看近隐斜量的2倍，处在Sheard准则的边缘要求上，所以可能会有疲劳症状，加上NPC轻度远移，AC/A降低等检查结果，基本上可以诊断为集合不足。在调节问题上负片翻转困难，PRA轻度降低，调节幅度的降低等均是调节不足的体征。由此可诊断为调节不足合并集合不足。因此，首先选择按照复验结果进行戴镜矫正，解决看远不清晰的问题，配戴无明显不适后开始视觉训练。根据小田的实际情况，安排了每周一到两次的训练，每次三种工具训练45分钟左右，训练实际进行了三个月，中间安排过三次复查。前期使用Brock线建立生理性复视，单眼镜片阅读和排序感受调节对于眼睛视物的影响，正负镜片均衡交错进行。单眼训练远近字母表以改善单眼调节灵敏度，提高单眼调节幅度，此外，BO立体镜帮助改善融像功能。中期使用单眼翻转拍进一步提高单眼调节功能，难度逐步增大，从±1.00D到+2.00D/-5.00D，患者本身融像范围不是特别小，所以更着重安排了调节的训练。Brock线拉近集合近点，多种偏振立体图逐步扩大正负融像范围，尤其是正融像范围，裂隙尺对正负融像范围扩大也有帮助，同时避免了训练的重复性。后期安排Brock线训练自主集合能力，双眼翻转拍提高双眼调节灵敏度，救生圈卡进一步提高自主融像能力。中后期又加入了家庭训练帮助巩固，家庭训练是±2.00D翻转拍，每两天做一次，每次双眼各三遍。三个月训练结束后，患者自述看书时间长也不会特别疲劳，由结束训练后的检查结果也可知水平隐斜量基本没有改变，但是看近正融像范围扩大了，调节功能也有明显增强。整体而言，基本解决了视功能问题，后期仍在定期复查。

2病例二

患者情况：小张，14岁，主诉一眼视力不好，视近易疲劳。检查旧镜视力：OD：0.5OS：0.7原镜度数：OD：-3.00DS/-0.75DC×180OS：-0.75DS/-0.50DC×10看远遮盖去遮盖检查眼位不动，看近遮盖去遮盖眼位轻微外→中。屈光检查：复方托吡卡胺快散后验光数据如下：OD：-4.25DS/-1.75DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.50DC×10=1.0第二日复验：OD：-4.00DS/-1.50DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.25DC×10=1.0对于这个病例，患者屈光方面主要是屈光参差过大，极有可能有视功能问题，所以进行视功能检查十分必要。首先，看近水平隐斜量远大于看远的，且看近正融像性辐辏储备达不到看近水平隐斜量的2倍，加上NPC轻度远移，AC/A降低，基本上可以诊断为集合不足，而在调节问题上存在左右双眼调节的不均等，且多项调节指标存在异常，均是调节不足的体征。因此诊断为调节不足合并集合不足。首先选择根据复验结果戴镜矫正，解决原镜欠矫的问题，佩戴无明显不适后开始视觉训练。根据小张的实际情况，安排了每周一到两次，每次三种训练工具，实际连续训练了四个月，并安排过三次复查，并且在第二次训练后就安排了家庭训练。训练室前期使用镜片阅读和排序来感受调节，达到刺激和放松的目的，Brock线建立生理性复视和改变集合近点，还有依次使用不同难度的翻转拍训练单眼调节灵敏度。中期训练融像范围，包括偏振立体图和裂隙尺，小张外隐斜比较大，所以需要比较大的正融像范围来帮助控制外隐斜，改善症状。后期主要是使用翻转拍训练双眼调节灵敏度，棱镜翻转拍训练正负聚散灵敏度以及救生圈卡和偏心圆卡训练自主性集合。家庭训练包括Brock线，翻转拍和远近字母表，每天一种训练工具，持续15分钟，帮助加快训练室的训练以及尽快改善其用眼不协调，建立比较平衡舒适的双眼视功能。四个月的训练结束后，复查结果良好，融像范围扩大很多，可以轻松地控制看近时比较大的外隐斜量，同时家庭训练继续进行并随访。

3病例三

患者情况：小高，9岁，主诉用眼后头疼，视物模糊。检查裸眼视力：OD：0.6OS：0.6看远遮盖去遮盖和交替遮盖检查眼位均不动，看近遮盖去遮盖眼位不动，交替遮盖眼位移动方向为外→中。屈光检查：复方托吡卡胺快散后验光：OD：+2.25DS=0.9OS：+2.50DS=0.9第二日复验：OD：+0.75DS=0.9OS：+1.00DS=0.9就这个病例而言，不同于前两个，患者屈光方面主要是轻度远视，这个度数的远视不应该有明显的不适及视力的降低，因此进行视功能检查。首先，看近水平隐斜量略大于看远，加上NPC明显远移，AC/A在正常的边缘，初步诊断为集合不足，而在调节问题上存在调节幅度降低，负片翻转困难，PRA降低等，可判断是调节不足。因此可诊断为调节不足合并集合不足。首先选择复验结果戴镜矫正，解决视物不够清晰的问题，佩戴无明显不适后开始进行视觉训练。根据患者的实际情况，安排了每周一到两次，每次三种训练工具，训练实际进行了两个多月，包括一次复查。前期使用镜片阅读和排序，远近字母表，单眼翻转拍改善单眼调节功能，由于调节功能实在薄弱，因此前期基础调节工具使用较多。Brock线建立生理性复视和改变集合近点，患者的NPC明显远移，因此Brock线一直贯穿整个训练过程，此外，使用BO立体镜模拟看远训练融像范围。中期训练工具包括偏振立体图，红绿立体图和裂隙尺，由于看近融像范围并不小，因此中期训练融像范围较快完成。后期进行了双眼调节灵敏度和正负聚散灵敏度的训练，此处使用了棱镜翻转拍，还使用救生圈卡训练自主性集合能力。中期加入了家庭训练，包括Brock线和±2.00D翻转拍，每天做Brock线10分钟和每两天翻转拍双眼各3遍，帮助储备正常的调节幅度和训练调节灵敏度。两个月训练后初见成效，复查结果良好，家庭训练继续进行并密切随访。以上三个病例都是调节不足合并集合不足，但是训练的重点又有不同之处，调节功能相对较弱的需要加强调节训练，再进行集合训练，而调节功能没有很差但集合功能较差的，需要完成调节的基础训练，再加强集合训练扩大融像范围，拉近集合近点，以便改善集合功能。调节不足合并集合不足的患者通常是调节引起的集合问题，一般需要训练单眼调节功能，达到一定水平时再进行一些基础的集合功能的训练，后面是双眼调节和双眼聚散灵活度以及自主集合功能的训练。当然视觉训练的基本思路虽然重要，但是在训练过程中也需要根据实际情况及时调整，合理地安排训练，帮助改善视功能问题，建立舒适的双眼视。

参考文献

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作者:吕星瑶 单位:北京大学第一医院小儿眼科