防治高血压社区管理论文

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1高血压的流行病学研究进展

1.1高血压危险因素

原发性高血压发病机理至今尚未明确,但各种危险因素在高血压发生中的作用已得到共识。高血压是多基因、多环境因素影响的疾病,与不健康的生活方式或不利的物理及社会环境相关。目前在原发性高血压危险因素的研究中,已有明确证据支持的危险因素主要有超重、食盐摄入过多、过量饮酒、遗传因素和年龄、性别、职业与教育水平等人口特征因素。

1.2高血压与其他疾病的关系

高血压是一种以动脉血压升高为特征,可伴有心、脑、肾等靶器官的功能性或器质性改变的全身性疾病。大量研究证实,高血压既是独立的疾病又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变的危险因素。

1.2.1　高血压与冠心病、脑卒中的关系

高血压是心脑血管病最重要的、独立的发病因素,心脑血管病的发病率、死亡率与高血压的程度密切相关。《中国高血压防治指南》指出,收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,可以使脑卒中减少36%,冠心病减少3%,人群总的心血管病事件减少34%。于瑞英报道,在英国,14%的男性冠心病病人和12%的女性病人死亡与血压升高有关。

1.2.2　高血压与肾脏疾病、糖尿病的关系

高血压既是肾脏疾病的原因,也是一种结局。血压正常偏高(135/85mmHg)的个体,发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压者(120/80mmHg)高出2倍。高血压Ⅲ级患者(≥180/110mmHg),发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压者高出12倍。与非糖尿病相比,糖尿病病人发生高血压的比率高1.5~2倍。

2我国高血压社区防治进展

2.1我国高血压社区防治的发展历史

1969年中国医科院心血管病研究所率先在首钢建立了第一个人群防治基地,并长期坚持至今。随后,1970年在河北正定县农村建立了我国农村的心血管病防治点,标志着我国高血压社区防治的开始。80年代,流行病学病因调查、疾病监测成为这一阶段的重要标志,国内20个单位协作共同对不同地区的10余个人群进行心血管发病、死亡和危险因素监测,值得一提的是,在这一时期我国参加了WHO心血管疾病危险因素监测(MONICA)的方案,使心血管病防治效果评价成为可能。并于1984年在天津市率先开展了以高血压为主的社区“四病”防治规划,使高血压的社区防治开始了公共卫生措施的全面实施。90年代以后,在国家“八五”和“九五”心血管病攻关项目中,流行病学研究几乎都是人群防治研究。这一时期,以社区为基础的综合防治从策略的选择到措施的实施都有了长足的发展。1995年世界银行卫Ⅶ贷款健康促进子项目在我国7市1省启动。1997年卫生部在北京、天津、上海、河北、辽宁等17省、自治区、直辖市开展了社区慢性病综合防治示范点工作,后来扩展到24个点。1998年卫生部确定每年10月8日为全国高血压日,在全国范围内掀起了高血压群防群治的热潮,这既说明了党和政府对高血压防治的重视,同时也是全社会开展高血压健康促进项目的一个重要成果。

2.2国内具代表性的社区高血压干预研究项目及防治经验

自1959年首次开展全国性血压普查之后,又相继组织了多次大规模的人群研究与干预项目,并取得了令人瞩目的成就。其中首钢自70年代起开展社区人群高血压的防治,在1974~1988年间,脑卒中发病率从155/10万下降至58/10万,死亡率由84/10万下降至18/10万。天津市通过十年的心血管病社区综合干预后,干预社区人群脑卒中发病率和死亡率比非干预社区有较大幅度下降,干预社区人群平均发病年龄较非干预社区推迟,研究还表明干预时间越长,效果越好,干预措施对脑卒中的干预效果优于冠心病。自1991年始,在北京、上海、长沙等三个城市和北京房山区农村4个点共40余万人群中开展了大规模的心血管病社区综合防治研究,定期监测和治疗高血压患者,同时在全人群中实施各种形式健康教育和健康促进活动,促进人群行为和生活方式的改变。干预4年后,人群血压有净下降,干预区脑卒中发病率下降21.4%,死亡率下降33.2%,对照社区两率分别下降6.25和24.7%,干预措施对降低脑卒中发病和死亡效果明显。1996~1999年,北京房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区,郭艳梅等报道:①高血压患者的血压水平无论舒张压还是收缩压,结局均低于基线。②高血压患病率的变化:干预社区为37.4%,对照社区为39.3%,干预人群比对照人群低4.8%。③知晓率、治疗率、控制率的改变:与基线资料相比,结局资料的高血压三率均高于基线,其中三分之一以上患者采取了药物治疗,5.9%的患者血压水平得到了控制。

2.3高血压社区综合防治的展望

当前,我国高血压及其它心血管疾病的预防和人群防治任务非常艰巨,预防工作一直是个薄弱环节,与发达国家相比,许多方面尚有一定的差距。有调查表明,我国有大量高血压患者从未测过血压,约75%的检出者过去自己不知道,已确诊的高血压患者进行治疗的比例不足50%,而其中血压得到良好控制者1991年占3%,2002年也仅上升到6.1%。高血压的防治是一项系统工程,只有在社区人群中实施综合防治,才能有效的降低高血压的发病率、致残率和死亡率。但是目前对高血压的认识以及如何有效地开展高血压的防治却远未得到解决,社区防治的观点远未被社会和广大医务者所接受,面对这一严峻现实,必须要更新观念,调整策略和措施,积极实现以下几个方面的转变来迎接高血压向人类的挑战:①由医院为中心向社区为中心转变;②由专家行为向政府行为转变;③由医疗、科研为主向社区综合防治、预防为主转变;④由专业部门参与向全社会参与转变。

3高血压的社区综合防治措施

3.1设立高血压社区综合防治专项经费,保证工作需要经费是社区综合防治的基本保障,各项工作的开展都离不开经费的支持,高血压社区综合防治也必须有经费支持,这是必要条件。我认为开展高血压社区综合防治专项经费是工作的保障,而且经费要项目化管理,要制定项目经费管理办法并严格按照项目经费管理办法执行,这也是项目运行成败的关键举措。

3.2药物治疗和药物干预工作。在药物治疗之前,首先要做的是高血压的诊断、分级、分层工作,这是治疗的前提,我们目前采用《中国高血压防治指南(2005修订版)》和中国疾控中心慢病防制所的全国慢病社区综合防治示范点《高血压防治方案》2005版进行高血压的诊断、分级、分层工作。对高血压进行分级分层管理,治疗上按高血压的分级分层危险度(低、中、高、很高)情况采取不同的处理原则。治疗和干预的原则是:

1.对于无心血管疾病危险因素的一级低危险高血压患者,首先进行单纯的非药物治疗,6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。

2.对于有1-2个心血管危险因素,一级中危的高血压患者,首先进行单纯非药物治疗,3-6个月后视血压水平决定是否开展药物治疗。

3.对于分级分层属于高危和很高危的高血压患者,要同时开展药物治疗和非药物干预,必要时及时转诊。

4.对于血压不好控制的2、3级高血压患者应该联合用药治疗,这样治疗的效果更好一些。非药物干预措施主要采取合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒、放松情绪等措施,非药物措施也是控制高血压并发症的重要措施,各类危险度的患者都要采取这些措施,这对患者控制高血压是很重要的措施。

3.3做好组织机构建设并明确职责

建设好由政府领导、卫生部门组织协调、疾控机构实施管理和评价、医疗机构进行防治、社区、新闻、健康教育机构参与的组织机构和防治网络是社区高血压综合防治的关键。当地政府领导是社区综合防治主要依靠的力量,也是组织建设的核心,在制定有效的政策、部门合作、资源调配、经费保障等方面政府起核心作用,所以必须强化政府在社区高血压社区综合防治方面的职责。卫生部门主要职责是组织和协调高血压综合防治的直接操作者,并由他来制定详细的工作方案和组织实施。疾病预防控制机构的主要职责是制定技术方案,进行业务指导和培训、进行质量控制、督导和考核及评价。医疗机构负责高血压的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等工作。上级医院负责对高血压患者制定个体化的治疗和干预方案,负责重症病人救治和社区医生的培训工作。社区医疗机构负责高血压患者的规范治疗、非药物干预措施的实施、并发症预防、随访管理等工作。新闻媒体和健康教育机构负责提供健康知识,健康教育机构负责为患者提供高血压的防治知识和技能。

4结束语

日常开展的慢性病管理模式在高血压病人管理中已有初步效果，而研究中管理组实施的社区系统管理模式因干预内容更加系统、患者自我管理参与度更高使干预效果更加显著，说明这种融社区保健合同制管理和自我管理等多种方式为一体的社区系统管理模式更优于普通的高血压社区管理。