高血压社区管理现状研究

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摘要：目的调查基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务高血压管理的现状，为进一步完善基层公共卫生管理提供依据。方法采用分层多阶段随机抽样方法，抽取城区和县参加基本公共卫生服务高血压患者管理满1年的35岁及以上高血压患者700人进行问卷调查和体格检查。结果医务人员随访，乡镇以入户随访（85.5%）和门诊随访为主（69.7%），而城区以入户随访（94.5%）和电话随访（84.0%）为主。随访时间，城区高于乡镇（分别为12.2±5.2和19.1±6.4分，t=-15.61，P<0.01）前往基层社区卫生服务机构购买降压药的城区低于乡镇（分别占18.7%和57.7%，χ2=132.30，P<0.01）。高血压控制率达62.7%，城区高于乡镇（分别为68.5%和55.0%，χ2=13.36，P<0.01）。结论以基层社区卫生服务机构为基础的高血压管理模式，可以较好地起到防控高血压作用。

关键词：高血压管理；慢性病；社区；卫生服务

高血压是脑卒中、冠心病、心功能和肾功能衰竭的主要危险因素，积极控制高血压，可预防并发症的发生，减少过度医疗费用支出。随着慢病管理理念的发展，社区已经成为高血压防治的重点单元[1]。社区卫生服务体系作为公共卫生与基本医疗服务重要的基础平台是全民健康的重要支撑。确定规范社区管理的基本模式和内容已成为基层社区高血压防治急需解决的问题[2]。本文针对淮安市基层医疗卫生服务机构所开展的高血压管理医疗服务现状进行调查分析，为高血压社区管理改善提供相关依据。

1对象与方法

1.1研究对象

采用分层多阶段随机抽样方法，首先从淮安市分别抽取城区和县各一个,再从所抽取的城区或县中随机抽取3个社区卫生服务中心或乡镇卫生院，共抽取3个社区卫生服务中心和3个乡镇卫生院。从每个社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）随机抽取参加基本公共卫生服务高血压管理满1年的35岁及以上高血压患者100~150人，剔除存在认知或语言障碍、身体衰弱等无法正常接受调查者。共抽取社区卫生服务中心管理的高血压患者400名及乡镇卫生院管理的高血压患者300名。1.2调查方法问卷调查：对抽取的调查对象进行个人及家庭基本信息、社区卫生服务中心或乡镇卫生院所提供高血压管理内容等问卷调查。问卷调查员由县（区）疾病预防控制中心人员组织经过培训的调查员承担，本基层医疗卫生机构的医务人员不作为调查员调查本机构管理的患者。体格检查：由经过培训的县（区）疾病预防控制中心人员和基层医疗卫生机构人员负责，对参加调查的高血压患者进行血压、身高及体重测量。血压统一采用经过校正的汞柱式血压计进行测量，精确至2mmHg。身高和体重均按照统一标准方法测量，分别精确至0.1cm和0.1kg。

1.2诊断标准

超重、肥胖：参照中国成人超重和肥胖症预防控制指南[3]，计算体质指数(BodyMassIndex,BMI)=体重(kg)/身高2(m)，BMI≥28kg/m2为肥胖，27.9kg/m2≥BMI≥24kg/m2为超重。高血压：参照中国高血压防治指南(2005修订版)[4]，高血压指曾被医疗机构诊断为患有高血压，或收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

1.3统计分析

所有资料均利用EpiData进行数据录入并建立数据库，采用SAS9.2统计分析软件进行数据统计分析。计量资料组间比较采用t检验，分类变量组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4质量控制

所有调查人员均经过统一培训和考核，培训合格率达到100%；所有调查问卷均调查完成当天均进行审核，审核完成率达到100%；全部完成调查后抽查2%进行再次调查的总符合率达到95%以上。

2结果

2.1一般情况

本次共调查接受社区服务中心和乡镇卫生院高血压管理高血压患者700人，其中男性318人（45.4%）。调查对象平均年龄65.7±10.1岁，其中36~60岁和60岁以上分别占32.7%和67.3%。城区、乡镇患者中超重及肥胖率基本相当，城区超重率和肥胖率分别为46.9%和18.0%，乡镇分别为44.0%和19.0%。城区患者文化水平要高于乡镇患者，城区初中及以上文化程度占60.3%，而乡镇患者中小学及以下文化程度者占80.7%。从家庭收入水平来看，城区要高于乡镇，城区人均年收入10000元及以上占85.1%，而乡镇地区人均年收入9999元以下占80.3%。所购买的医疗保险，乡镇以新型农村合作医疗为主，占98.7%，而城区主要为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，二者分别占80.5%、18.5%。

2.2医务人员随访情况

最近12个月，城区患者与乡镇患者所接受的随访次数基本一致，分别为5.2±2.4次、5.1±2.6次。但是城区社区卫生服务中心每次随访时间要多于乡镇卫生院，二者分别为12.2±5.2分/次和19.1±6.4分/次(t=-15.61，P<0.01)。医务人员的随访形式，乡镇则以入户随访、门诊随访为主，二者分别占85.5%、69.7%；而城区虽以入户随访（94.5%）、电话随访（84.0%）为主，但随访形式更为多样化，门诊随访和集体随访也分别高达33.5%、18.0%。在社区医务人员所提供的随访服务项目中，城区和乡镇基本都能提供询问症状、测量血压和询问服药情况等服务，但是相比乡镇，城区提供心率和血压测量的比例略高。

2.3高血压控制及用药情况

所调查的高血压患者，高血压控制率为62.7%，城区高于乡镇，分别为68.5%和55.0%(χ2=13.36，P<0.01)。过去12个月曾去二、三级医院复查的比例为29.6%，城区（35.8%）高于乡镇（21.3%）(χ2=17.11，P<0.01)。患者在购买降压药的途径上还是以药店为主，占到51.8%，城区、乡镇分别为65.1%、33.0%(χ2=132.30，P<0.01)。前往社区卫生服务中心和服务站购买降压药的城区患者比例分别占16.2%、2.5%，前往乡镇卫生院和村卫生室购买降压药的乡镇患者分别占21.1%、36.6%。在最近12个月里调整过用药的患者，城区和乡镇分别为7.0%和17.0%。调整用药乡镇患者中，45.0%为自己调整，而城区自己调整的仅占8.8%，由社区（卫生院）医生调整用药的乡镇、城区患者分别为20.0%和33.8%。有49.8%的患者会因为忘记或不愿意服药而导致用药不规律，乡镇地区分别为57.7%、20.6%，高于城区（46.4%和19.5%）。另外，城区还有相当一部分人会因为看不到明显疗效（10.0%）、经济（6.4%）、药物不良反应（7.3%）、服用不方便（5.9%）和配药不方便（3.9%）等原因导致其用药不规律，而乡镇患者该部分原因所至用药不规律的比例相对要少，分别为4.1%、3.1%、0.0%、3.1%和7.2%。

3讨论

通过基层社区卫生服务机构，对本区域内高血压患者进行病情管理和监控，是目前较为有效和可行的高血压管理模式[5]。本次调查发现，不管是城区还是乡镇社区卫生服务机构，对服务区域内高血压患者的随访次数基本接近1次/2月，从而保证对高血压患者病情的及时了解和监控。城区和乡镇医务人员对高血压患者的随访形式略有差异，可能因生活方式及居住环境的不同所致。城区采取随访途径较乡镇更为灵活和多样，如城区通过电话随访的比例要高于乡镇。在随访所提供的服务项目中，除常规的症状询问及血压测量外，对患者体重的测量比例较低，尤其是乡镇卫生院，提示应注意同时加强对患者体重的监测，超重/肥胖也是高血压的重要影响因素之一[6]。对于高血压的防治，主要通过服用降压药及改变不良的生活方式入手，从而使血压能够控制在正常范围之内[7]。本次调查发现，通过社区卫生服务中心高血压管理，高血压控制率可达62.7%，远高于2000年在北京某社区高血压管理项目前后23.95%～28.57%的高血压控制率[8]，大部分高血压患者血压控制的还是较为稳定，过去12个月前往二、三级医院的复诊的比例也仅为29.6%。由此可见，以基层社区卫生服务机构为基础的高血压管理模式对血压控制还是起到了较好的效果。本次调查同时发现，社区卫生服务机构管理同时存在一些亟待改善的地方。如患者前往社区卫生服务机构购买降压药物比例还是相对较低，并相当一部分患者自我进行药物调整，反映出社区卫生服务机构的职能还没有得到充分发挥。另外，社区卫生服务人员，除进行常规症状检查外，也需要加强对高血压患者的心里疏导。调查发现，近一半的患者会因为忘记或不愿意服药而导致其用药不规律。社区卫生服务机构要在慢性病管理尤其是高血压的管理中充分发挥作用，不仅需要相关政策支持，同时更需要社区、社区居民的共同努力和密切配合。志谢：感谢参与调查的区县疾病预防控制中心、社区卫生服务中心及乡镇卫生院的支持，感谢所有参与调查的工作人员的辛勤付出，感谢所有调查对象的大力支持。

参考文献

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[2]张廷杰,朱鼎良.社区高血压防治[J].中华高血压杂志,2009,17(2):175-176.

[3]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京:人民卫生出版社,2006:3.

[4]中国高血压防治指南修订委员会,中华人民共和国卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟.中国高血压防治指南(2005修订版)[S].北京:中国高血压防治指南修订委员会,2005.

[5]于丽华.我国发展社区卫生服务的必要性与意义[J].现代预防医学,2006,33(5):735-737.

[6]徐海泉,胡小琪,刘爱玲,等.我国6城市小学生高血压患病现状[J].中国学校卫生,2012,33(12):1409-1411.

[7]HajizadehN,AssadiF.ResistantHypertension:CurrentStatus,FutureChallenges[J].IntJPrevMed,2014,5(Suppl1):S21-S24.

[8]江滨,王文志,吴升平,等.社区门诊在人群高血压防治中的作用[J].中国慢性病预防与控制,2003,11(1):25-26.

作者：任多福1 徐海泉2 李园3 施小明3 马爱国1 单位：1.青岛大学医学院 2.中国疾病预防控制中心营养与食品安全所 3.中国疾病预防控制中心