妊娠中期宫颈环扎围手术期护理
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［摘要］回顾性总结该院产科2020年7月收治的1例妊娠中期因宫颈机能不全紧急行宫颈环扎术患者的护理经验，评估患者术后可能出现的护理问题，护理人员采取了心理护理、用药观察、预防便秘、预防下肢静脉血栓形成、胎儿监测等围手术期护理措施，使患者顺利妊娠到足月分娩，改变了患者不良妊娠结局。患者在整个妊娠期未发生任何并发症。
［关键词］妊娠中期；宫颈环扎；宫颈机能不全；围手术期护理
宫颈机能不全主要是指先天或后天宫颈内口结构、形态、功能异常造成非妊娠状态下的病理性扩张［1］，是导致妊娠中晚期流产或早产的重要原因。目前宫颈环扎是治疗宫颈机能不全唯一术式和有效的方法［2］。宫颈环扎手术的目的是通过手术方式来封闭孕妇的子宫颈内口，增加宫颈管张力［3］，加强宫颈口承受妊娠期胎儿及附属物的重力，同时为异常的病理性扩张的宫颈提供帮助，保持宫颈长度的同时保留宫颈黏液栓，预防逆行感染［4］，从而起到预防流产或早产的作用。而术后精良的护理配合是保证手术成功的关键。2020年7月本院收治了1例因宫颈机能不全紧急行宫颈环扎术的患者，手术前后采取一系列相应的护理措施，取得了良好效果。现报道如下。
1临床资料
患者，女，24岁，于2020年7月29日15：23因“停经22＋5周，阴道流血1＋h”门诊收治入院。行B超检查提示：妊娠中期，单活胎；阴道扩阴器检查：阴道内未见血性分泌物及血液，宫颈口见直径约2cm的羊膜囊凸向阴道（图1A），故门诊以“宫颈机能不全，妊娠22＋5周，G1P0先兆流产”收住入院。
1．1入院诊断
（1）宫颈机能不全；（2）妊娠22＋5周，G1P0先兆流产；（3）阴道炎；（4）轻度贫血。
1．2治疗方案
（1）保守治疗。取头低臀高位卧床休息，抑制宫缩治疗，延长妊娠期。（2）行羊水穿刺及胎儿系统B超排除胎儿染色体异常及结构异常。（3）治疗阴道炎，复查白带常规。（4）完善术前检查。（5）手术方式。于2020年7月30日13：30接入手术室在持续硬膜外麻醉下行经阴道宫颈环扎术。常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，阴道拉钩窥开阴道，术中见：宫颈软，轻度糜烂，宫口开1cm，羊膜囊凸，窥视可见羊膜囊约3cm（图1A）。在距宫颈外口3cm处近宫颈内口水平，用2－0慕丝线环形绕宫颈荷包缝合，依次从宫颈11－10点、8－7点、5－4点、2－1点方向缝合4针，穿透浆膜及部分肌层，在宫颈12点处打结（图2）。线结松紧以关闭颈管为度。缝合完毕查看有无血尿，以免损伤膀胱。阴道内填塞纱布块压迫止血（图1B），6h后取出，手术顺利。
1．3术后处理
（1）卧床休息，保留尿管3d；（2）抗感染治疗；（3）静脉滴注硫酸镁抑制宫缩；（4）严密观察病情，监测患者生命体征、尿量及胎心，注意阴道流血及宫缩情况。
2围手术期护理措施
2．1术前护理
2．1．1心理护理患者紧急入院后非常焦虑、紧张和恐惧，以致缺乏信心，脆弱敏感。护士长及时与患者交谈，给予心理疏导和耐心安抚，告知患者宫颈机能不全并非不治之症，只要及时就诊治疗，每例患者都能成功保胎并顺利分娩，并向其说明行环扎手术的方法和目的，消除其心理上对手术的恐惧和紧张情绪［5］。同时也嘱家属对患者进行心理安慰和疏导，避免家庭成员对其造成心理压力，鼓励和支持患者配合治疗。
2．1．2术前准备给予患者平卧抬高臀部卧床休息，备皮，备血，禁食、禁饮，用聚维酮碘消毒阴道壁及宫颈外口，嘱患者保持会阴部清洁，预防感染。
2．2术中护理
2．2．1关爱患者良好的服务态度，温暖的室温，让患者身心舒适。协助患者采取膀胱截石位，不过度暴露患者隐私。医务人员态度严谨，不大声喧哗，减少环境对患者的不良刺激。
2．2．2基础护理建立静脉通道，吸氧，使用心电监护仪，连续监测患者术中的生命体征和血氧饱和度，严密观察患者术中情况。
2．2．3出室准备手术完毕，患者生命体征正常平稳，拆除患者身上的医疗用物，用平车将其送回产科病房。
2．3术后护理
2．3．1一般护理（1）体位安置，术后患者回到病房给予去枕平卧位6～8h，麻醉清醒后为了避免胎膜早破、环扎线脱落等并发症的发生，嘱患者采用倒空方式的体位即平卧位，尽可能将臀部抬高［6］；（2）病情观察，遵医嘱每1小时观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，6h平稳后改为每4小时观察1次，并注意观察患者有无腹胀、腹痛，有无宫缩和阴道出血现象及阴道分泌物性状，保持尿管通畅，观察尿液颜色和尿量（注意手术前导尿时防止尿管滑脱的水囊只需要注入3mL的水，避免水囊刺激诱发宫缩）。
2．3．2用药观察术后宫缩控制非常重要。宫缩的抑制不仅与手术技巧的把握有关，更与所用的药物有关。规范应用硫酸镁足以有效控制宫缩［7］，静脉滴注硫酸镁时要严格控制滴速（本院用输液泵控制液体滴速），视宫缩情况调整滴速。用药过程中严密监测患者的膝反射、呼吸和尿量，注意滴速必须控制在有效的浓度范围内，滴速过快易造成硫酸镁中毒，滴速过慢达不到抑制宫缩的目的。
2．3．3心理护理保持良好的心态是术后保胎成功的关键。此患者保胎愿望很强烈，手术后一直坚持留在本院住院接受保胎治疗。住院期间：（1）坚持做好患者的思想工作，护理人员每天在床旁交接班并与之微笑交谈，同理心对待患者，告知患者如果心理负担过大，可能导致生理性宫缩转变为病理性宫缩，同时给患者讲解保胎相关知识，耐心解答患者存在的心理顾虑［8］。（2）坚持做好家属的思想工作，不要将流产或早产责任归咎于患者，让家属积极配合，多关心、安慰患者，避免家庭给患者带来的心理压力。（3）坚持引导患者转移注意力，建议患者阅览育儿书籍、看童话故事书，听舒缓的音乐以分散其注意力，减轻紧张、焦虑情绪，以解除其顾虑，使其树立保住孩子的信心。（4）将以前手术后保胎成功的患者介绍给本例患者，让她们互加好友。家人、朋友、闺蜜、同学等安慰效果均欠佳［9］，只有相同疾病患者的疏导最有效，使患者树立坚定的信念和信心。
2．3．4预防便秘护理2．3．4．1饮食指导患者术后6h禁食、禁饮，6h后进食清淡流质饮食。术后恢复正常进食后指导患者制定合理的饮食结构，鼓励患者既要摄入足够能量及营养的食物也要摄入纤维丰富的食物［8］，如绿叶蔬菜、粗粮等食物，多饮水（每天2000～3000mL）稀释粪便，以保持大便通畅。该患者无糖代谢异常，鼓励此患者多食新鲜水果，也可以在清晨喝一杯蜂蜜水润滑肠道，必要时口服乳果糖（10mL，每天2次）软化大便。护理人员在每天交班时询问患者进食的食物种类和量及饮水量，做好相关护理记录，以便患者发生便秘时查找原因。2．3．4．2排便指导由于人类排便习惯从出生开始就已经养成，一时间很难改变。所以此患者从入院时就安置在单人房间且开始训练床上大小便，以尽快适应新的排便方式。护理人员做好排便相关问题的指导，督促其每天排便，以亲切的口吻询问患者今天是否排便。做到真正意义上的关心患者排便问题，积极预防便秘；指导患者家属做好配合工作，为患者创造相对安静、隐蔽的排便环境［10］。
2．3．5预防下肢静脉血栓形成的护理下肢静脉血栓是妇产科手术后的常见并发症。手术后因血管壁损伤，血流缓慢，患者血液又处于高凝状态，很容易引起下肢静脉血栓，常见于小腿腓静脉［10］。下肢静脉血栓形成可导致肢体坏死、栓子脱落引起肺栓塞等，危及患者及胎儿生命安全。主要采用气压治疗和穿弹力袜，两者联合应用，发挥叠加作用［11］，可有效预防下肢静脉血栓形成。2．3．5．1气压治疗气压治疗仪是仿照人工按摩的生理泵［11］，通过充气排气挤压肢体，使下肢静脉血回流速度加快。气压治疗作用：（1）预防深静脉血栓形成，有效加速肢体的血液循环。（2）对局部肌肉按摩刺激，通过不断地充气和放气，能够有效地刺激肌肉，防止肌肉萎缩。方法：患者平卧，将双下肢套入治疗仪套筒内，调节压力25～180mmHg（1mmHg＝0．133kPa），插上电源，打开开关，调节时间，每天2次每次30min，连续5～7d［11］。在治疗中严密观察，如果患者出现面色改变、胸闷、心悸，应立即停止治疗关闭电源。2．3．5．2穿医用弹力袜弹力袜是公认的简单、廉价、方便的预防下肢静脉血栓形成的有效方法。其是根据健康人的生理特点，经过专业的压力梯度进行设计的医用产品［12］。利用物理学原理，加速静脉血流通速度，减少静脉内血液淤积，促使下肢静脉的血液加快循环，持续有效预防术后卧床者下肢深静脉血栓形成［12］。术前评估患者有无禁忌证，测量患者小腿最细和最粗的周径，再根据尺寸购买型号合适的医用弹力袜。由护士指导和协助患者穿戴，护士双手捏住袜筒部位进行翻转，使患者脚顺利伸入袜筒内，将袜筒上拉，保证脚趾外露，以便观察血液循环，然后再穿衣裤［12］。每天晨起穿上，晚间脱下，连续5～7d。
2．3．6预防感染护理行紧急宫颈环扎术时宫颈管全程扩张，羊膜囊突出在阴道内与阴道分泌物接触，宫内感染的可能性大［13］。一旦感染，轻则胎膜早破导致保胎失败，重则感染性休克，多器官功能衰竭威胁母儿生命安全［14］，做好预防感染护理很重要。（1）术后遵医嘱给予患者抗生素治疗并严密观察；（2）每天测量体温4次；（3）注意观察阴道分泌物，术后患者宫颈分泌物增多，并有少量阴道流血、流液情况，注意颜色、气味和量，评估是否合并感染；（4）阴道擦洗，每天用5％聚维酮碘擦洗会阴2次，擦洗时注意动作要轻柔，必要时用百安洗液清洗外阴止痒；（5）嘱咐患者穿宽松柔软的棉质内裤并勤换洗，保持外阴清洁，预防感染。
2．3．7胎儿监测护理（1）胎心听诊每6小时1次。（2）28周后胎动监测，教会患者自测胎动，自数胎动是检测胎儿状况最直接、最简单的方法。（3）胎儿超声检查。（4）每周测量宫高腹围。通过这些措施监测胎儿生长发育及安危状况。
2．3．8出院指导患者孕30＋周出院。住院期间病情稳定，无宫缩及宫内感染等异常情况，行B超检查胎儿发育正常，复查宫颈无环扎线脱落，宫颈状态良好，患者主动要求出院。出院前做好出院指导：（1）指导患者自测胎动，方法：每天早中晚安静状态下各数1h胎动，每小时胎动3～5次，反映胎儿状况良好，3h胎动总数和乘4即为12h胎动数，胎动数大于或等于30次为正常，随时做好胎儿安危自我监测；（2）指导患者回家后坚持做踝泵运动，通过踝关节的运动，促进下肢的血液循环和淋巴回流［9］。包括屈伸动作和绕环动作。如：足背伸、膝踝关节伸曲、抬腿运动等，每小时练习5min，每天练习5～8次［10］；（3）指导患者回家后的饮食摄入，多吃蔬菜水果，多饮水（每天2000～3000mL）防止因便秘引起早产；（4）指导患者观察阴道流液的颜色、性状和量，如果阴道分泌物有异味及时返院治疗；（5）指导患者出院后每2周到门诊产前检查1次，如有异常随时返院就诊。
2．3．9延伸护理患者出院后，采取每周1次电话随访，主要内容为督促和了解患者对出院指导落实情况。随访时提醒患者坚持每天做踝泵运动及自测胎动，多喝水防止便秘，解答患者及家属的疑惑；告知患者如有腹痛、阴道流血、流液异常及时就诊。如未足月有宫缩现象，应及时返院检查治疗；若无异常情况发生，在孕37周时应入院待产，适时拆除缝线。最终，此患者于37＋2周拆线，38＋6周因巨大儿行剖宫产术产下一活男婴，体重4200g，母子平安。综上所述，本文回顾性总结本院产科2020年7月收治的1例妊娠中期因宫颈机能不全紧急行宫颈环扎术患者的护理经验，评估患者术后可能出现的护理问题，护理人员采取了心理护理、用药观察、预防便秘、预防下肢静脉血栓形成、胎儿监测等围手术期护理措施，尤其是在生活上耐心指导和实时适当的心理护理，增强了患者的信心，提高了护理质量，保证了宫颈环扎术的成功率。患者在整个住院保胎期间没有发生任何并发症，确保了手术效果。作者认为，出院指导和出院后的延伸护理很关键，这是在看不见患者情况下的动态观察和指导［15］，也是术后护理效果的持续追踪，对患者后续的保胎有很大帮助。正是院内院外、医护患之间的相互配合与信任，使患者妊娠期延长至足月妊娠而顺利分娩，从而改善了患者的妊娠结局。
作者：余丽娟 谢煜 单位：重庆市渝北区妇幼保健院