有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后分析

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【摘要】目的分析眼前节生物学参数与有晶状体眼后房型人工晶状体(ICL)植入术后拱高的相关性。方法回顾分析2018年1月~2019年12月于我院行ICL植入术患者的临床资料。记录术前中央前房深度(ACD)、角膜水平白到白(WTW)直径、晶状体厚度(LT)、晶状体矢高(CLR)及术后3个月拱高，分析各项眼前节参数与拱高的相关性。结果本研究共纳入33例(58眼)，术前平均等效球镜为(-10.54±2.84)D，WTW为(11.45±0.27)mm，ACD为(3.12±0.17)mm，LT为(3.72±0.26)mm，CLR为(206.72±157.58)μm，术后3个月平均拱高为(410.31±146.11)μm。年龄与拱高无明显相关性(P=0.058)。术前ACD、WTW、LT、CLR与拱高具有显著相关性，其中ACD、WTW与拱高呈正相关(P=0.001,P=0.039)，LT、CLR与拱高呈负相关(P=0.041,P<0.001)。结论ICL植入术后拱高与术前ACD、WTW呈正相关，与LT、CLR呈负相关。

【关键词】有晶状体眼人工晶状体；拱高；眼前节生物学参数

有晶状体眼后房型人工晶状体(implantablecollamerlens,ICL)植入术是眼内屈光手术的经典术式，具有良好的安全性及有效性[1-2]。其中可植入型胶原人工晶状体是目前国内外应用最多的后房型人工晶状体。ICL具有特殊的双面拱形结构，置于虹膜和自然晶状体前囊及前部悬韧带之间，通过襻固定于睫状沟。拱高是指ICL后表面与自然晶状体前表面的垂直距离，是评估ICL植入术后安全性的重要指标。拱高过高会引起前房变浅、瞳孔阻滞、闭角型青光眼等并发症；拱高过低会引起晶状体前囊下混浊、人工晶状体偏心旋转移位等并发症[3]。理想的拱高是避免ICL术后并发症的关键因素之一。如何通过术前的眼前节生物学参数预测ICL植入术后拱高，一直是近年来学者们研究的焦点。既往研究[4-11]认为，中央前房深度(anteriorchamberdepth,ACD)、角膜水平白到白(white-to-white，WTW)直径、ICL尺寸、晶状体矢高(crystallinelensrise,CLR)、晶状体位置(lensposition,LP,LP=ACD+1/2晶状体厚度)都可能与拱高有一定相关性，但尚无定论，有待进一步研究。本研究通过回顾我科近年行ICL植入术患者的术前、术后病例资料，分析眼前节生物学参数与ICL植入术后拱高的相关性。

1资料与方法

1.1资料

本研究为回顾性分析。将2018年1月~2019年12月于广东省人民医院眼科行ICL植入术的患者纳入研究。入选标准：年龄18~45岁；最佳矫正视力20/50或更高；屈光状态稳定至少1年；角膜内皮细胞计数≥2000个/mm2；ACD≥2.6mm；晶状体透明；眼压9~21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除标准：圆锥角膜或其他角膜扩张性变化处于未稳定状态；角膜内皮营养不良；活动性眼部病变或感染；高眼压症或青光眼；明显影响视力的视网膜病变；既往有角膜屈光手术史或内眼手术史；严重焦虑、抑郁等心理、精神疾病。所有患者都充分了解手术的细节和风险并签署《手术知情同意书》。本研究经过广东省人民医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1术前评估

术前所有患者均接受视力、非接触式眼压测量、扩瞳验光、裂隙灯显微镜、扩瞳眼底检查、角膜内皮细胞计数、角膜地形图、超声生物显微镜等常规检查。眼前节生物学参数检查包括：Orbscan眼前节分析系统(OrbscanⅡ，Bausch&Lomb，USA)测量ACD以及WTW直径；Lenstar(LS900,Haag-streit,USA)检查测量晶状体厚度(lensthickness,LT)；Pentacam(Oculus,Germany)检查测量CLR。LT为晶状体前囊膜中央至后囊膜中央之间的距离，CLR为晶状体前囊膜中央至角膜两侧巩膜突连线的垂直距离。详细记录各项指标。

1.2.2手术方法

所有患者均由同一医师主刀进行ICL(VisianICLV4c,STAARSurgicalCompany,Monrovia,CA)植入术。结合公式，根据术前屈光度、角膜厚度、角膜曲率、水平WTW直径、ACD计算ICL度数及长度。手术前使用复方托吡卡胺滴眼液扩大瞳孔。装载人工晶状体，于颞侧水平位置作主切口，植入人工晶状体并向前房注入黏弹剂，调整晶状体襻进入后房。充分清除前后房黏弹剂，水密切口。术后常规使用广谱抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液、非甾体类抗炎滴眼液1~2周。

1.2.3观察指标

术后1d、1周、1个月、3个月常规复查视力、眼压、裂隙灯显微镜，使用前节光学相干层析成像(opticalcoherencetomography,OCT；Optovue,Inc.,Fremont,CA)测量拱高。采用术后3个月拱高数据进行统计分析。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计软件，患者术后拱高与术前眼前段参数的相关关系通过Spearman相关分析进行统计学分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

本研究共纳入33例(58眼)，其中女性26例、男性7例。入组患者平均年龄(26.52±5.45)岁，术前平均等效球镜为(-10.54±2.84)D(-19.75~-5.50)、平均最佳矫正视力(logMAR)为(0.01±0.09)(-0.10~0.20)，平均眼压为(12.91±2.51)mmHg(9~21)、平均ACD为(3.12±0.17)mm(2.81~3.59)、平均WTW直径为(11.45±0.27)mm(10.9~12.2)、平均LT为(3.72±0.26)mm(3.20~4.20)、平均CLR为(206.72±157.58)μm(-167~581)。术后1d、1周、1个月、3个月平均裸眼视力(logMAR)分别为-0.01±0.09(-0.10~0.20)、-0.06±0.06(-0.10~0.20)、-0.08±0.06(-0.10~0.10)、-0.08±0.07(-0.10~0.10)，各时间点平均最佳矫正视力(logMAR)分别为-0.07±0.13(-0.10~0.20)、-0.08±0.10(-0.20~0.10)、-0.09±0.09(-0.20~0.10)、-0.09±0.10(-0.20~0.10)，各时间点平均眼压分别为(17.63±2.55)mmHg(12~24)、(15.87±2.43)mmHg(11~23)、(16.12±2.08)mmHg(10~23)、(14.85±2.32)mmHg(9~20)。术后3个月平均拱高为(410.31±146.11)μm(74~793)。年龄与拱高无明显相关性(P=0.058,r=-0.251)。ACD、WTW直径、LT、CLR与拱高均具有显著相关性，其中ACD和WTW直径与拱高呈正相关，LT和CLR与拱高呈负相关。ACD与拱高具有正相关性(P=0.001,r=0.411)，见图1。WTW直径与拱高具有正相关性(P=0.039,r=0.272)，见图2。LT与拱高具有负相关性(P=0.041,r=-0.269)，见图3。CLR与拱高具有负相关性(P=0.000,r=-0.541)，见图4。

3讨论

与角膜屈光手术相比，ICL植入术具有矫治屈光不正范围较大、不受角膜条件限制、减少术后角膜扩张及角膜瓣相关并发症、保留自然晶状体及良好的调节功能等优点，已在全世界广泛开展，并已被证明是安全、有效的[1-2,12]。然而，ICL植入术后，过高或过低的拱高也会引起相应术后并发症[3]。根据术前眼前节生物学参数选择尺寸合适的ICL，对术后获得理想的拱高具有重要意义。本研究通过回顾分析术前主要眼前节生物学参数与ICL植入术后拱高的关系，发现ICL植入术后拱高与术前ACD、WTW呈显著正相关，与LT、CLR呈显著负相关。ICL尺寸是影响拱高的决定性因素之一。目前ICL有4个直径尺寸可供选择：12.1、12.6、13.2、13.7mm。如果选择了过大尺寸的ICL，会导致拱高过高，引起前房变浅、瞳孔阻滞、闭角型青光眼、色素播散综合征等并发症；如果选择了过小尺寸的ICL，会导致拱高过低，引起晶状体前囊下混浊、人工晶状体偏心旋转移位等并发症[13]。目前，传统的ICL尺寸选择公式是根据ACD，在WTW直径的基础上增加0.5~1.0mm。当2.8mm≤ACD≤3.5mm时，ICL尺寸为WTW直径＋0.5mm；当ACD＞3.5mm时，ICL尺寸为WTW直径＋1.0mm。既往研究[11,14]表明，拱高会受WTW和ACD的影响，WTW直径越大、ACD越深，术后拱高会越高。本研究结果与其相一致，即拱高与术前ACD、WTW均呈正相关。但近年来不少文献[5-6,9]报道，单纯根据ACD和WTW直径并不能准确预测术后拱高，拱高的评估应结合更多的眼内生物学参数。因此，结合既往临床观察，本研究同时纳入了另外2个常用的晶状体相关生物学参数LT和CLR。Zeng等的系列研究提示，较厚的LT和较浅的ACD，是引起术后异常拱高的重要因素，会增加ICL置换术的发生率[15]；并提出需要注意术前LP，认为术后1年拱高与术前LP呈正相关，术前ACD较浅和晶状体位置较前的眼，术后拱高较低[10]。另外，Gonzalez-Lopez等[4]的研究报道，CLR的高度会影响术前ACD的大小，从而影响ICL的尺寸选择及术后拱高。本研究对LT和CLR分别与拱高进行关联性分析，结果发现，拱高与LT和CLR均呈显著负相关，即术前LT越厚，CLR越高，术后拱高越低。这提示我们，LT和CLR也是影响ICL植入术后拱高的重要因素。在术前选择ICL尺寸及预测术后拱高时，需要结合LT和CLR来评估眼前节的综合形态。如果遇到晶状体较厚、CLR较高的患者，或晶状体虽然不厚、但CLR偏高、晶状体整体结构呈前移状态的患者，为避免出现术后异常的低拱高，在ACD较深和周边前房开放的前提下，可考虑选择偏大一尺寸的ICL作为备用。Kamiya等[11]及Alfonso等[16]的研究分别纳入20~59岁(123眼)及20~47岁(351眼)的患者，结果均表明，年龄与ICL术后3个月拱高呈负相关，即年龄越小，术后拱高越高。本研究结果显示年龄与拱高无明显相关性，与既往研究不一致，考虑是由于本研究病例数偏少，入组对象年龄较集中在21~31岁。本研究仍存在一定局限性，后续仍需要进行更大样本量、更长随访时间的观察，并使用固定的检查仪器分析拱高的影响因素。综上所述，ICL植入术后拱高与术前ACD、WTW呈显著正相关，与CLR、LT呈显著负相关。这提示我们，在术前选择ICL尺寸时，除了根据ACD、WTW及传统公式提示的结果外，还应该结合晶状体相关生物学参数LT、CLR，综合考虑酌情调整ICL尺寸，以期获得术后理想的拱高。

参考文献

1.贾冰冰,张岩,朱思泉.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术安全性和有效性的研究进展[J].中华眼科医学杂志(电子版),2018,

2.曲海燕,张浩润,邵文鹏,等.高度近视患者行ICL植入术后拱高变化的影响因素分析[J].国际眼科杂志,2019,19(3):514-516.

作者：杨诚 张慧青 徐莉 蓝剑青 潘羽蔚 李娟 谢文娟 廖伟雄 曾锦 单位：南方医科大学附属广东省人民医院 南方医科大学第二临床医学院