缺血性肠病微生态学变化及临床意义
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摘要：目的分析缺血性肠病微生态学肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和D-乳酸（D-LAC）变化及临床意义。方法选取2018年1月至2019年12月本院收治的缺血性肠病患者21例作为观察组，另选取同期正常健康者21名作为对照组，测定两组血清中I-FABP和D-LAC水平，采用ROC曲线分析I-FABP和D-LAC的临界值，并计算诊断缺血性肠病的敏感性及特异性。结果观察组I-FABP和D-LAC水平均高于对照组（P＜0.05）。观察组小肠病变处I-FABP水平高于大肠病变处（P＜0.05）；观察组小肠病变处D-LAC水平与大肠病变处比较差异无统计学意义。采用ROC曲线分析I-FABP的临界值为86.21ng/ml，D-LAC的临界值为34.28µg/ml。观察组小肠病变处I-FABP≥86.21ng/ml为16例（76.19%），D-LAC≥34.28µg/ml为14例（66.67%）。观察组大肠病变处I-FABP≥86.21ng/ml为5例（23.81%），D-LAC≥34.28µg/ml为4例（19.05%）（P＜0.05）。结论选择检测适宜的微生物学指标十分重要，可降低阳性死亡率，检测阴性者可避免不必要的手术，单一指标不能提高敏感性和特异性的前提下，通过联合I-FABP和D-LAC等指标可提高诊断的准确性。
关键词：缺血性肠病；肠脂肪酸结合蛋白；D-乳酸
缺血性肠病分为急性肠系膜缺血、缺血性结肠炎和慢性肠系膜缺血。近年来，随着人口老龄化的加重，动脉硬化疾病增加，缺血性肠病的发病率升高。缺血性肠病早期症状不明显，缺乏特异性检查方法，难以确诊，只有出现严重腹膜炎和特异影响学结果时才能确诊，病情已发展至晚期[1]。因此，早期诊断对降低缺血性肠病的死亡率具有重要意义[2]。缺血性肠病中急性肠系膜缺血延误诊断24h，生存率下降20%。血清学指标是目前研究的热点，但是只有少量的血清学指标用于临床诊断，且只能在发生肠缺血后才能检测。研究发现，微生态学的变化有助于诊断缺血性肠病[3]。肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）为肠黏膜受损的敏感且特异的指标，不仅可在肠损伤外周血清中检测，与肠缺血的程度也密切相关[3]。D-LAC是细菌代谢和裂解的产物，肠道菌群在缺氧环境中产生[4]。本研究选取2018年1月至2019年12月本院收治的21例缺血性肠病患者，旨在探讨缺血性肠病微生态学指标I-FABP和D-LAC变化及临床意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2018年1月至2019年12月本院收治的21例缺血性肠病患者作为观察组，另选取同期的正常健康者21名作为对照组。对照组男15名，女6名；年龄46～69岁，平均年龄（56.09±5.28）岁。观察组男14例，女7例；年龄23～70岁，平均年龄（56.53±5.28）岁；急性肠系膜栓塞10例，缺血性结肠炎7例，局灶性结肠缺血4例；平均腹痛时间（369.56±35.8）min，平均采血时间（360.82±59.2）min。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。
1.2方法
采集患者全血样本5ml，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定I-FABP和D-LAC水平。
1.3观察指标
比较两组I-FABP、D-LAC水平。比较观察组不同部位I-FABP和D-LAC水平。采用ROC曲线分析I-FABP、D-LAC的临界值，并计算I-FABP、D-LAC的敏感性和特异性。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组I-FABP、D-LAC比较
观察组I-FABP、D-LAC水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2观察组不同部位I-FABP和D-LAC水平比较
观察组小肠病变处I-FABP水平高于大肠病变组（P＜0.05）；观察组小肠病变处D-LAC水平与大肠病变处比较差异无统计学意义，见表2。
2.3临界值分析
采用ROC曲线分析，I-FABP的临界值为86.21ng/ml，D-LAC的临界值为34.28µg/ml。观察组小肠病变处I-FABP≥86.21ng/ml16例（76.19%），D-LAC≥34.28µg/ml14例（66.67%）；观察组大肠病变处I-FABP≥86.21ng/ml5例（23.81%），D-LAC≥34.28µg/ml4例（19.05%）。
3讨论
缺血性肠病是由于动静脉病变和肠道微循环障碍导致肠道血运障碍和血液灌流不足引起的急性和慢性炎症性疾病[5]。病情较轻表现为肠绞痛、局限性肠炎，严重者出现坏疽、梗死。缺血性肠病多发于50岁以上老年人群，随着年龄增加血管机能减退。持续性和暂时性供血不足是缺血性肠病的常见原因[6]。老年人群机体代谢能力差，肠道菌群改变、凝血功能差导致肠道内压增加，肠道供血不足，引起肠道狭窄、血栓形成[7]。临床表现为下腹部或左下腹部的疼痛，随后出现血便，伴腹泻和呕吐。病理学表现为炎性细胞浸润、坏死、糜烂。轻症缺血性肠病症状消失较快，病情恢复快。但是重症患者病情变化快，死亡率高[8]。本研究结果表明，观察组I-FABP和D-LAC水平均高于对照组（P＜0.05）。I-FABP分布于肠道黏膜上皮细胞的绒毛，当肠绒毛受损时，I-FABP释放进入血液中，因此，早期肠道黏膜受损血清中I-FABP水平增加。由于缺血性肠病患者肠道黏膜受损较严重，因此，I-FABP水平较高[9]。正常情况下血液中的I-FABP水平较低，缺氧、缺血和再灌注时，肠道上皮通透性增加，I-FABP释放，通过毛细血管进入血液循环，在缺血15min再灌注2h达到高峰，且维持较高水平。肠道缺血早期，血清I-FABP增加，切除坏死的小肠后I-FABP正常，I-FABP诊断肠道缺血的敏感性较高[10]。当肠道缺血时，肠道内细菌在缺氧的环境中产生大量D-LAC，肠道黏膜受损导致肠道屏障被破坏，通透性增加，大量D-LAC释放进入血液中，血清D-LAC水平升高[11]。缺血性肠病患者肠道内细菌产生大量D-LAC[12]。I-FABP反映肠道黏膜受损较敏感，D-LAC反映肠道黏膜受损程度敏感。以往研究表明，正常情况下血清中I-FABP为65ng/ml，缺血性肠病I-FABP水平为20～1496ng/ml，表明I-FABP对于缺血性肠病敏感性较好。与以往研究结果不同，本研究发现I-FABP≥86.21ng/ml，D-LAC≥34.28µg/mL敏感性较好。本研究结果表明，观察组小肠病变处I-FABP水平高于大肠病变处（P＜0.05），说明I-FABP在小肠黏膜中含量较多。D-LAC可作为肠道黏膜受损的指标，高于临界值说明肠道黏膜受损严重，需进行手术干预。因此，在腹痛患者临床症状不明显时，可采用D-LAC判断是否需要手术治疗。在未确定病变肠道的情况下，单一指标不能确定是否存在缺血。由于肠道缺血后期进展较快，易出现全身炎性反映，如果延误治疗，死亡率高达90%，因此，选择合适的微生物学指标十分重要，可降低阳性死亡率，阴性者可避免不必要的手术，在单一指标不能提高敏感性和特异性的前提下，通过联合指标可提高诊断的准确性。
作者:骆来明 单位:厦门市第五医院消化内科