心内科住院病人抗菌药物应用与耐药性
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关键词:抗菌药;药物处方/统计学和数值数据;抗药性，细菌;用药频度;心内科
1资料与方法
1．1一般资料
选取广西壮族自治区民族医院2017年1—6月收治的住院病人2685例，其中使用抗菌药物463例，男性247例，女性216例;年龄范围为15～92岁，年龄(66.6±13.4)岁;住院时间范围为1～90d，住院时间(14.7±13.1)d;上呼吸道感染64例，下呼吸道感染295例，尿路感染35例，胃肠道感染27例，血流感染及感染性心内膜炎15例，皮肤感染11例，口腔感染9例，其他感染7例。
1．2统计学方法
用SPSS19．0软件对抽取到的病历中与抗菌药物使用相关的指标、微生物标本送检率、检出菌种及细菌耐药率等数据进行统计和分析。其中DDD值是用于主要治疗目的的成年人的平均日剂量，主要参考2015年版《中华人民共和国药典》和药品说明书。使用频度(DDDs)=药物总消耗量/药品的DDD值，其值越大，反映此类药物的使用频率越高。
2结果
2．1不同级别抗菌药物使用情况
2685例病人中有463例使用抗菌药物，使用率为17.2%，累计使用抗菌药物32种905例次。其中使用限制级抗菌药物的病人为433例，占使用抗菌药物人数的93.5%;使用特殊级抗菌药物的病人为32例，占使用抗菌药物人数的6.9%。
2．2DDDs排序前5位的抗菌药物统计
DDDs排前5位的抗菌药物中，以β内酰胺类占多数。
2．3病原学送检情况
463例使用抗菌药物的病人中行微生物标本送检的有317例，总送检率为68.4%。使用限制级(433例)与特殊级抗菌药物(32例)的病人，其标本送检率分别为64.2%和100.0%。317例送检标本中47例呈阳性，阳性率为14.8%。送检标本中以痰标本最多，占总送检标本的36.3%。
2．4病原菌在标本中的分布情况
47例阳性检出标本以痰液、尿液和血液为主，分别占总送检标本数的44.7%、29.8%和21.2%。检出菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占83.0%、8.5%和8.5%。检出菌株以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和白假丝酵母菌为主，分别占44.7%、10.6%和8.5%。21例痰液标本检出菌中革兰阴性菌占80.9%，以铜绿假单胞菌最多，为5例;真菌4例，占19.1%，均为白假丝酵母菌。14例尿液标本检出菌中革兰阴性菌占100.0%，均为大肠埃希菌。10例血液标本检出菌中革兰阴性菌占60.0%，均为大肠埃希菌最多，为4例，其次是克氏库克菌和嗜水气单胞菌，各为1例;革兰阳性菌占40.0%，以金黄色葡萄球菌最多，为2例，其次是草绿色链球菌和无乳链球菌，各为1例。
2．5病原菌的耐药率
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及头孢他啶均高度敏感，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦及复方新诺明较为敏感，对头孢他啶、头孢替坦、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素及头孢曲松高度耐药，为100.0%。
3讨论
3．1不同级别抗菌药物使用构成比
根据安全、疗效、细菌耐药性和价格等因素，我院将抗菌药物分为三级管理，分别为非限制级抗菌药物、限制级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物。我院心内科使用的抗菌药物主要以限制级为主，一方面与该院抗菌药物分级管理目录有关;另一方面，心内科住院病人常伴有不同程度的心功能障碍，且大部分病人合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、肾病等多种基础疾病，机体免疫力低下，医师在经验性用药时会倾向性考虑有混合感染的可能，就趋向选择对球菌、杆菌和厌氧菌均有作用的抗菌药物，如头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠等限制级抗菌药物。
3．2抗菌药物
DDDsDDDs值即用药频度，可反应一定时间段内某药物在临床的地位，DDDs值越大，说明临床对该药的选择倾向性越大，反之，说明临床较少选用该药。DDDs排名前5位的抗菌药物中，以头孢哌酮舒巴坦最高，这与我院心内科住院病人的特质有关，心内科是我院的重点科室，收治的病人总体年龄偏大，合并多种基础疾病，常以细菌性的下呼吸道感染为主，病情较为严重，分离出的致病菌多数耐药，而头孢哌酮舒巴坦为复合制剂，其中头孢哌酮为第三代头孢菌素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成起杀菌作用，其中舒巴坦为β内酰胺酶抑制剂，能不可逆的灭活多种细菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶，大大增加了抗菌谱和抗菌活性，所以使用率要高于其他种类抗菌药物，加之长期大量使用该药造成的细菌耐药性增高，使用该药的剂量也随之增加［6］，故其DDDs值就较高。DDDs排名第2位的是哌拉西林他唑巴坦，该药属于青霉素类复方制剂，其对细菌产生的β内酰胺酶有高度的稳定性，对心内科分离的多数致病菌及厌氧菌有效，是我院心内科医师治疗吸入性肺炎最常用的抗菌药物，故其在心内科应用也很广泛。DDDs排名第3位的为左氧氟沙星，由于抗菌谱广、药动学与药效学特性优良，并可与β内酰胺类联合用于治疗部分难治性感染或混合性感染，故其使用频率也较高。从抗菌药物使用DDDs看出，头孢哌酮舒巴坦已成为心内科医生感染性疾病经验性治疗的首选药物，说明我院心内科抗菌药物使用起点偏高。
3．3感染部位及病原菌分布情况
我院心内科住院病人感染部位以下呼吸道为主，原因可能是心内科住院病人心功能差，为减轻心脏负荷，以卧床休息为主，长期的卧床会使病人的呼吸肌发生废用性萎缩，无法完成有效的咳嗽和咳痰动作，同时也使气管内表面具有自净功能的纤毛结构摆动减弱，阻碍了痰液的正常咳出;其次心内科病人在救治过程中，常需进行吸痰、气管插管等侵入性操作，这对呼吸道黏膜有一定创伤，使得呼吸道表皮黏膜细胞的正常生理防御功能减弱，给病原菌侵袭呼吸道提供机会［7］。其次为泌尿道感染，这可能与病人长期卧床需留置导尿管有关，导尿管易使病人尿道黏膜受损，破坏机体防御屏障，容易受病原菌侵袭和定植;此外，合并有糖尿病、肾病等多种基础疾病的的病人，因免疫力低下，也易引发尿路感染［8］。心内科病人送检标本以痰液、血液和尿液为主，在317例送检标本中，共分离出病原菌47株，以革兰阴性菌为主(占比82．9%)，其次是革兰阳性菌和真菌，与余晗俏等［9］的报道一致。在革兰阴性菌中，位于前5位的分离菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与2016年中国CHINET细菌耐药性监测统计结果一致，大肠埃希菌位于临床分离菌的首位［10］。在革兰阳性菌中占主导地位的是金黄色葡萄球菌，是血培养分离率较高的病原菌。在真菌中均为白假丝酵母菌，是痰标本分离率较高的病原菌。
3．4耐药性
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星和左氧氟沙星有较强耐药性，临床上应控制使用，这与国内相关文献报道一致［11-12］。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性主要是由于其产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)所致［13］，临床上对该类菌株，应首选敏感的β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗菌药物。在此次药物耐药性分析中，铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性都很高，与文献报道相符［14］，但对哌拉西林钠他唑巴坦钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠产生了一定的耐药，其耐药机制可能与细胞外膜通透性的改变、产生β内酰胺酶和氨基糖苷类修饰酶、产生新的抗菌药物作用靶位、独特的细菌主动外排抗生素系统的高表达、细菌生物被膜的形成等有关［15-16］，对于治疗β内酰胺类耐药的铜绿假单胞菌感染，可根据药敏结果联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类，或者单用碳青霉烯类［17-18］。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌出现了广泛耐药(XDRAB)和全耐药菌株(PDRAB)，鲍曼不动杆菌耐药机制较为复杂，通常是多种机制综合作用，包括产生多种β内酰胺酶(尤其是碳青霉烯酶中的OXA类酶、金属酶和KPC酶)、细胞膜通透性降低和外排泵的高表达［19］。鲍曼不动杆菌对头孢他啶、头孢替坦、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素及头孢曲松耐药率为100.0%，对亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦耐药率为33.3%，低于2016年中国CHINET细菌耐药性监测统计的68.6%。临床上对于多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)菌株建议根据药敏试验选用含舒巴坦制剂或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等;对于泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)菌株建议通过药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，如以含舒巴坦制剂、替加环素、多粘菌素为基础的联合用药。综上所述，我院心内科抗菌药物使用情况总体较好，分离出的病原菌对药物的耐药性低于2016年中国CHINET细菌耐药性监测结果，但仍存在一定问题，如抗菌药物选择起点过高，有研究表明β内酰胺酶抑制剂的广泛使用，会导致多重耐药的鲍曼不动杆菌感染率增高［20］。当下，为减少细菌耐药性产生，提高医务人员合理用药意识，建议针对抗菌药物的不合理应用采取积极有效的整改措施，保证临床合理用药。临床药师还需深入临床，参与临床药物治疗、科内病例讨论及抗菌药物会诊，充分发挥监督和指导临床合理用药，实现抗菌药物使用的安全、有效、合理、经济。
作者：兰艳纤 陆海鹏 林素梅 曾尚勇 吕聪 单位:广西壮族自治区民族医院 广西医科大学附属民族医院药剂科