城乡居民医疗保险制度研究

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摘要：党的报告提出“完善统一的城乡居民医保制度”，这是一项具有重大现实意义和深远历史意义的任务。目前，我国在统一城乡居民医疗保险制度方面已取得显著成效，大部分地区统一城乡居民基本医疗保险制度已基本建立，但也存在一些困难和问题，如整合制度有待深入推进、制度协调衔接尚需加强等，本文围绕报告中对城乡居民的医疗保险制度达成“六统一”的基本要求，对城乡医疗保障体系进行梳理，分析试点现状及其存在问题，借鉴国外先进模式的经验，从筑牢思想基础，完善医保立法等方面提出完善统一的城乡居民医保制度的对策及建议。

关键词：统一；城乡差异；医疗保险制度

一、研究背景及理论基础

1、研究背景

党的报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。上述政策的关键点在于“完善”二字，完善统一的城乡居民医疗保险制度有助于保障群众基本生活，适应我国主要矛盾的变化。2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），自意见实施后，我国医疗保险制度建设取得很大的突破，但一直遵循渐进式模式发展医疗保险制度，这种模式导致了缺乏可持续的动态调整机制、信息难以共享统一、职能衔接不顺畅等问题。报告为在全国范围内完善统一的城乡居民医疗保险制度指明了方向，即需要完善的顶层设计、明确的路径选择、规范化的程序、统一的医保整合政策、完善的法律条例作为支撑。

2、理论基础

（1）经济二元结构理论。经济二元结构理论是由英国经济学家刘易斯（W.A.Lewis）在1954年提出的，他认为发展中国家存在着两种经济体系，一是以传统农业为生产方式的自给自足的农业经济体系，二是以制造业为主要生产方式的城市现代化工业体系。发展中国家农村人口远大于城市，造成在有限的土地资源条件下农村劳动力过剩，过剩的一部分劳动力几乎无法带动产量增长，导致发展中国家经济发展速度缓慢，城乡差距越来越大。发展中国家普遍处于二元结构的发展现状，刘易斯的二元结构理论为统筹我国城乡医疗保险制度提供了思路，具有较强的借鉴价值。（2）协同论。协同论的创立者是联邦德国斯图加特大学教授、著名物理学家哈肯（Haken）。协同论认为，属性不同的系统却在整个环境中存在紧密的联系，其中包括通常的社会现象，如不同单位、不同部门的竞争与协作。运用协同论方法，结合我国实际，使医疗保险涉及的各个部门、各社会阶层分工明确、相互协调、相互制约，从而提高医疗保险管理体制的运行效率。（3）统筹城乡发展理论。2002年，中国共产党第十六次全国代表大会第一次提出了“城乡统筹”的观点。统一城乡居民医疗保险制度属于城乡统筹理论的一部分。目前二元经济在医疗保险方面的弊端随着经济社会发展逐渐凸显，只有医疗保险中包括职工医保、居民医保等各个组成部分统一成一个整体，才能保证医疗保险制度运转的可持续性。

二、研究意义及方法

1、研究意义

本研究收集了学术界有关完善统一的城乡居民医疗保险制度的讨论，以著作和期刊为主，通过分析这些讨论，总结实践中需要注意和防范的问题，提出改进意见，旨在在更高层次实现医保公平和管理高效。

2、研究方法

（1）历史文献法。通过阅读、分析、整理学术界有关统一城乡居民医疗保险制度相关文献材料，以著作和期刊为主，了解我国现行政策运行状况，清晰认定主题的研究重点和难点。（2）比较研究法。本研究通过整理国外先进政策模式，找出国内城乡居民医保制度与其异同点，借鉴国外优秀试点经验，提出完善统一的城乡居民医疗保险制度的路径选择，推进我国城乡医保制度顺利整合。

三、完善统一城乡居民医疗保险制度的必要性

1、适应矛盾转变，推动社会发展

在新的历史时期，我国的社会主要矛盾已经有所变化，主要表现在人们对美好生活的追求和生产力发展不平衡的矛盾。社会主要矛盾决定着社会发展的推进，要求各方面制度政策与之相适应。近几年来，我国的全民基本医保制度改革发展取得了巨大的成就，但与党中央提出的“四更”质量目标还存在一定的差距，因此，完善统一的城乡居民医疗保险制度是新时代主要矛盾这一大势所趋，“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的医保制度的建立指日可待。

2、减轻财政负担，提高资源配置效率

目前我国城乡居民医疗保险制度带来的财政负担大抵可用“重复”两个字概括。首先，政府管理部门重复建设，包括人员投入和固定资产投入。医保制度的类别决定着相应的服务对象、服务系统、服务标准、结算制度等，由于我国医保制度尚未统一，在一个地区需要设立几个医保经办机构，此举必然会造成社会资源的不断浪费。其次，城镇职工医保和城镇居民医保重复参保人员存在重复补贴。2017年医保基金专项审计显示，抽查地区共有305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。[1]最后，定点的医疗机构疲于应对三项保险制度、城乡两套医保目录的管理、结算等事务性工作，增加了大量人力物力成本。总体来说，完善统一的城乡居民医保制度是满足民众诉求的政策选择。医保制度整合解决了重复建设问题，能够节省人力、信息和管理成本，提高制度运行效率。[2]

3、缓解关系转接不便，消除居民困扰

我国城乡医疗保险关系转接步骤繁琐、过程不顺畅，给居民就医带来很大困扰。我国并没有忽视这个问题，早在2009年人力资源和社会保障部就印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，办法指出城乡各类流动人员可按相应规定办理转移手续，个人账户原则上随其医疗保险关系转移。此文件虽体现了对医疗保险关系转移接续的重视，但在实际操作过程中，部门间协调不利，政策并没有落到实处。统一城乡居民医疗保险制度之后，原城镇居民医保和新农合之间的转接将大量减少，过程会更加顺畅。

4、保障制度公平，维护社会稳定

医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，必然面临着公平可持续的压力，而城乡居民在制度分割下享受有差距的医保待遇已经严重影响着制度的公平可持续发展。[3]医保制度的差异可能造成同一病房患同一种病的两名患者服用不同的药品、缴纳不同的医药费。例如，城镇居民医保和新农合的参保对象都是非统一编制就业人员，缴费方式是个人定额缴费加政府财政补贴，但城镇居民的财政补贴总额却低于新农合。长期以往，许多患有相同疾病的患者在比较中滋生埋怨愤怒的情绪，影响社会和谐稳定。

四、我国统一城乡居民医保制度的模式及问题

1、我国统一城乡居民医保制度的模式

（1）统一后管理主体的模式。现阶段，我国大部分地区三大医保制度管理权分别在人社部和卫计委两部委。人社部统管城镇职工医疗保险制度，卫计委统管新型农村合作医疗制度。从目前的效果来看，这种管理模式更有利于就医群体和大的药企，维护了整个社会保险政策的统一性，是一个综合发展的结果。除此之外，少部分地区采取的模式是三保合一成立医保办，划归财政部门管理。如今，在进一步推进三保合一的趋势下，卫计委和人力资源和社会保障部对医保管理权的归属之争愈演愈烈，无论最终权力归属哪家，实现职责等由一个部门承担更有利于我国医疗事业的发展。（2）统一后制度模式。我国统一后的城乡居民医保制度有两种模式，一是“三保合一”模式，即将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保制度整合为一种模式；二是“三保合二”模式，即职工医保与城镇居民医保和新农合合并的城乡居民医保并行。目前三保合一模式还未能全面推广，只在个别地区成功实行。大部分地区采用的还是“三保合二”模式，其中，“三保合二”又分为分档模式和一档模式。第一，“三保合二”分档模式。首先，按个人缴费分档，以天津市为代表。天津市城乡居民医保采取一个制度，四档筹资标准，四种待遇水平的筹资模式。居民可自由选择档次，参保过程中严禁任何单位收取管理服务等费用。其次，按年龄分档，以上海市为代表。上海市将参保人员划分为“老人、中人、新人”等层级，门诊医保的薪酬待遇可以结合年龄层次对号入座，医保报销比例根据疾病出现的一般规律进行分析，退休人员通常会超过在职员工，总体相对“固化”。这次政策调整，体现了制度设计的科学性，大量的政府补贴使医保制度具有了很强的福利性质。上海的年龄分档模式为经济发展水平较高的城市构建医疗福利型社会给予了良好的借鉴意义。第二，“三保合二”一档模式，以山西省为代表。在筹资模式上，统一前山西省城镇居民医疗保险个人缴费300~400元不等，统一后全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元；在待遇水平上，统一前采取的是定额支付报销的方式，统一后住院医疗费用平均报销比例保持在75%左右；在管理水平上，统一前采取的是县级统筹模式，网络运行系统不够发达，异地就医无法直接结算，统一后的城乡居民医保全部实施市级统筹，城乡居民基本医保信息技术网络全面构建，居民就医可直接联网结算。

2、我国统一城乡居民医疗保险制度的问题

（1）经办机构管理体制混乱。我国大部分地区在统一居民医疗保险制度方面只注重管理主体的统一，忽视了制度的统一。政府将医保交由一个部门管理，但制度的差异使一个部门中还要分设几个模式，造成资源浪费、效率低下，有的地区甚至在实践中选择两部门合作管理或者第三方管理，造成管理体制十分混乱。（2）基金统筹层次低。目前，我国各地医疗制度未能统一，并且存在着较大的差异性，异地就医转接手续繁琐，需要参保人来回奔波，还会降低报销比例，加重居民经济负担。许多地方将原城镇居民医保和新农合的两个基金进行合并，以提高基金的抗风险能力。但这种合并只是一种表象，基金账户仍无法很好的融合，还是依照原来的做法分开运行，制度和实际的矛盾反而增加了统筹基金的困难，降低了共济能力。（3）信息系统不统一。随着城乡医疗保险制度的整合，同一医保机构将面临接入大量参保人员基本信息、缴费信息等数据的情况，大量冗杂的数据若不能共享，将给医保关系转移接续造成很大的麻烦，因此，信息统一建设工作显得十分紧迫。而我国统一信息系统的建设存在两方面的阻碍。一方面，各地政府没有意识到此项工作的重要性，没有建立方便医疗机构查询病人就诊信息的机制，更不用说实现信息共享了。另一方面，各地医保系统都是自主研发的系统，不同机构采取了不同的信息系统，平台不对接，无法实现信息共享，从而导致大量资源的浪费。（4）缺乏有效监管机制。大部分地区在对城乡居民医疗保障制度进行全面整合之后的医保经办机构基本为人社部下属事业单位，负责人多为人社部门领导兼任，如此运作系统颇有整个医保被人社部门“垄断”的意味，使医保的决策受人社部门牵制，不能从广大参保人的根本利益出发，缺乏独立性。因此，人社部门作为医保经办机构的监督管理部门很难行使好权力，自我监督效果很不理想。（5）医保控费压力大。一方面，目前的控费管理方法比较落后。为保证基金的全面稳定运作，医疗保险部门通常情况下会对总额进行控制，这种总成本控制的手段存在着一定的主观性，可能会出现大量的资金结余，导致这笔资金难以发挥其功效。另一方面，医疗保险效益的提升带来了成本控制的压力。随着居民生活水平、医疗技术水平的提高，医疗服务的需求大大提高，医疗成本也会大幅提升，导致医疗基金的支出大幅增加，激化了医疗部门和医疗机构之间的矛盾。

五、统一城乡居民医保制度的国外经验借鉴

1、英国医疗保险制度

“二战”后经济开始复苏，英国为使公民享受尽可能多的医保优惠政策，采用政府单一管理医保的模式，先征税，再划拨给公立医院，由此公民可享受公立医药免费或者极低价格的医疗服务。但这种制度会造成成本费用意识淡薄、医疗资源浪费、运行效率低下等问题，为改变这种局面，英国政府开始在医疗卫生领域逐步实现管办分离，购买者与提供者各成一套体系，扮演不同的角色，让公立机构各司其职，实现职能专业分工。这种改革模式，具有公平性和可持续性，符合中国国情，顺应新时代医保制度改革的要求，具有很强的复制性。

2、德国医疗保险制度

1883年，德国颁布了世界第一部有关医疗保险的法律——《疾病保险法》，它被许多人看作是现代社会保障制度产生的标志。德国运用法律的强制性规定收入低于一定标准的就业人员必须参加法定的医疗保险制度，这种医保制度覆盖了德国91%的人。除了社会医保外，德国还为公民提供了辅助性的商业保险，使全国99.8%的人口都有了医疗保障。但德国政府并没有直接管理，而是鼓励多元竞争、强调自我管理的德国医疗保险基金运作体系，参保对象可以根据自己的意愿自由地选择基金组织，政府在其中主要起监督和规范作用。总体来说，国外对城乡医保一体化的研究，指出城乡医保一体化在经济、社会福利、国民团结和社会稳定等多方面发挥作用，这点与我国学者观点一致，对我国医保制度整合具有借鉴意义，但这些模式也不可避免地存在一些问题，在借鉴时，需要结合自身的实际情况。

六、完善统一城乡居民医疗保险制度的对策

1、筑牢思想基础，增强可持续发展理念

完善统一的城乡居民医保制度，最根本的是要有统一的理念作基础，这个理念就是可持续，唯有把理念统一到可持续上来，才会自觉地推进制度政策和经办管理体制的统一。[4]党的报告指出“全面建立城乡覆盖、权责明确、保障合适，可持续发展的医疗保障制度”。由此可见，“可持续发展”是完善社会保障体系的核心。只有不偏离这个核心支柱，我国才能筑牢思想基础，强化大局意识，明确制度政策建设的正确方向。

2、完善医保立法，建设法治医保

我国现行医保制度的不足在于缺乏法治，从而无法保障公平性，加大了制度完善的难度。因此，修订社会保险法，使法律规定更加适应医疗保险事业发展新情况迫在眉睫。各级医疗保障部门要善于钻研，熟悉流程，根据三项基本医保制度中存在的综合性的问题提出医保立法方面有建设性的意见，同时要注重医疗保障普法宣传，既鼓励创新开展各类普法宣传专项活动，又要实行普法工作与业务工作同推进。只有建设法治医保，保障政策和管理措施的科学性和公平性，才能更好地确保制度的正常推进。但出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，这是一场攻坚战。[5]

3、完善经办服务，优化服务模式

医保经办机构本质上就是一个第三方部门，与医患双方构成了三角关系，其工作效率的高低是影响医保制度运作质量的关键性因素。如今经办部门的主要问题可以从优化经办服务解决。优化医保经办服务，需要医保经办机构做好参保人一系列的服务工作，注重设备和经费的投入，落实好各项工作安排，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。在做好常规工作的同时，经办机构也要勇于探索和创新，尝试新的管理措施，落实医保政策。

4、做到“五统一”

（1）统一参保对象。城乡居民医保制度参保对象包括现有新农合和城镇居民医保所有应参保人员。[6]统一参保对象要建立更加全面的基础信息入口，避免重复登记、选择性参保等现象发生，促进在实行全民参保计划的道路上参保人数据库建设更加规范化、及时。（2）统一行政管理体制。在现行行政管理体制中，城乡居民医保分别由不同行政部门主管，分而治之的体制必然造成了医保制度的差异。要改变这个现状需要从以下方面做起，一是整合制度与理顺管理体制必须统筹谋划、同步推进。[7]要不怕困难，敢于将思想转变为行动。二是要学会借鉴和创新，许多部门总是等待着上行下效，使改革迟迟得不到落实，善于学习，勇于创新才是解决问题的方法。例如，重庆市采取了“一个平台，两个档次”模式，将医保交由统一行政管理部门管理，既能满足参保人在该区域内进行自由流动，有效减少管理和运行成本，又确保了社会公平和管理效率的提升。（3）统一医保目录。对当前制度中的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围和目标进行统一清理，对建立在全国范围内的统一医疗保险目录实行动态调整。（4）统一医疗服务待遇支付水平。目前，在现行的三项基本医疗保险过程中职工获得的医疗保障水平最高，新农合的保障水平最低，可能造成患同一种病而参加不同医保制度的人自付费用存在明显差异，不利于制度公平性。本文建议实行个人缴费和政府补贴相结合的形式，并鼓励其他单位和部门提供补贴。（5）构建统一的信息系统。医疗机构必须运用现代互联网技术，规范地发展信息平台系统，使本机构参保人的信息有所留存，实现“一站式服务平台和在线结算系统”，解决众多参保人异地就医时“往返奔波累、报销周期长”的问题，有助于提高医保治理能力。

5、提高统筹层次，完善监管机制

目前，我国医疗保险统筹地区最底层为县级，抵抗基金运行风险的能力极其微弱，且无法适应大规模人口流动和就业形式多样化的要求，解决这些问题的关键在于提高统一保障服务层次，对医疗保险制度进行全面变革，加快推进城乡一体化的医疗保险制度的构建。另外，伴随着全社会的经济快速发展，很多医疗保险基金余额面临着资金增值的问题，对于大量资金去向，还没有定论。因此，城市居民医疗保险基金应作为一个整体，结合城市居民医疗保险基金和新农业、城乡居民医疗保险基金专户，独立核算，专款专用，以进一步提升基金使用效率，增强基金互助共济效能，抵御基金运行风险。[8]同时，要建立医疗保险基金信息披露和监察制度，定期让民众了解基金的使用现状，并得到相关部门的监督。

参考文献

[1]王琬：城乡医保制度整合研究：基于地方经验的考察[J].学术研究，2018（1）.

[2]申夏丽：我国城乡基本医疗保险制度整合研究[D].山西大学，2016.

[3]雷咸胜、崔凤：城乡居民基本医疗保险制度整合与完善[J].西北农林科技大学学报（社会科学版），2016，16（5）.

[4]沈军：常熟市完善城乡居民医保制度的路径分析[J].中国医疗保险，2018（9）.

作者：王雨璇 张霄艳 张晓娜 单位：湖北大学政法与公共管理学院