医疗保险管理工作创新分析

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[摘要]医疗保险管理工作关系着人们的医疗保障问题。当前我国少数地区的医疗保险管理机构还存在着医疗服务体制僵硬、医保基金支付滞后、医保管理系统陈旧等等一系列问题，严重影响了我国医疗保险管理的效率。因此，我们要进一步理顺医疗保险管理机制，构建公平高效的保障体系，让群众能够看得起病、吃得起药，切实提升人们的生活幸福感。本文从分析当前医疗保险管理工作的困境入手，着重讨论新时期医疗保险管理工作的创新途径。

[关键词]医疗保险；管理；困境；创新

1前言

随着我国人口老龄化问题的日益严峻，医疗保险管理工作关系着人们的医疗保障，在医保基金压力持续增加的情况下，如何提升全民医疗保险覆盖率是迫切需要解决的课题。当前我国少数地区的医疗保险管理机构还存在着医疗服务体制僵硬、医保基金支付滞后、医保管理系统陈旧等等一系列问题，严重影响了我国医疗保险管理的效率。因此，我们要进一步理顺医疗保险的管理机制，构建公平高效的保障体系，发挥医疗保险的重要作用，提高医疗保障的整体水平，让群众能够看得起病、吃得起药，切实提升人们的生活幸福感。本文从分析当前医疗保险管理工作的困境入手，着重讨论新时期医疗保险管理工作的创新途径。

2医疗保险管理工作的重要性

医疗保险管理部门是国家医疗体系的重要组成部分，也是关键的窗口单位。医保管理工作错综复杂，既要合理控制医疗费用的增长速度，减轻参保居民的个人负担，还要着重提升医疗机构的服务质量，完善医疗服务程序。这就需要我们工作人员，清晰明了的认识到自身工作的重要性，勇于承担责任，从大局出发，与上级主管部门建立流畅的沟通渠道，督促医院落实医疗保险相关制度，为病患减少经济压力，缓解百姓的就医困境。

3当前医疗保险管理工作的困境

3.1医疗服务体制僵硬

改革开放以来，我国基础医疗服务有了显著的进步，但仍然存在医疗服务体制僵硬的现象。在市场经济飞速发展的今天，众多医疗机构都非常重视自身的经济效益，将医生的考核任务、工作完成情况等指标与病患费用挂钩，致使个别医生没有考虑到患者的经济收入情况，让患者做了很多与病情无关的检查，这些不规范的医疗行为常常引起了医患矛盾，导致很多患者对医生不信任，加剧了社会舆论对于医疗服务体制的抨击，也给医疗保险管理工作造成了很大影响。据相关数据统计，我国居民医疗服务支出已经成为人们的重要消费之一，有些偏远地区的百姓因病致贫的情况还时有发生。究其原因，主要还是我国医疗服务体制有待改革和创新。

3.2医保基金支付滞后

我国医疗保险管理部门对医疗费用的结算有着严格的要求，多数地区都能够按照规定时间向医保定点医疗机构拨付医保基金，然而有个别地区还存在着拖欠医保基金的情况。虽然医保管理部门已经在不断完善医保基金支付机制，深化改革思路，督促相关单位严格落实，但有时候还是需要医疗机构先行垫付。同时，部分医疗机构还出现了很多不合理的支出，不在医保基金支付的范畴之内，医保管理部门不予支付，公立医院财政负担显著加重。

3.3医保管理系统陈旧

我国目前还未建立起全国统一的医保管理系统，导致用药不当、过度医疗等情况偶尔发生，却得不到有效监管，严重影响了医保基金的正常使用，医疗费用居高难降已经成为困扰百姓就医的关键因素之一。异地就医实时结算覆盖了我国多数大中型城市，但小城市的推广还存在一些技术瓶颈问题，陈旧的医保管理系统越来越不适应当前的医疗发展进程，构建全国统一的医保管理系统迫在眉睫。全新的医保管理系统将会实现全国异地就医结算方便快捷、医保参保接续网络办理等一系列的便民措施。同时，监管部门也要强化监督力度，有效遏制骗保案件的发生。

4新时期医疗保险管理工作的创新途径

4.1理顺医疗保险管理机制

医疗保险管理涉及到人民大众的身心健康能否得到有力保障，我们要分析医疗保障制度现状，找出医疗保险管理中的瓶颈问题，逐步理顺医疗保险管理机制，推行商业医疗保险与基础医疗保险协同并进。首先，设立医疗保险基金专项监管部门。医保基金的合理合法使用能够有效增加医保基金的利用率，避免医疗保障资金浪费。为了确保基金能够满足群众正常就医需求，有必要设立基金监管部门。采取信息公正公开、全程动态监控、社会监督平台等监督方式，医疗机构在住院、出院结算等窗口位置，设置医疗费用明示板，让患者清楚了解到医院的收费标准，使得就医呈现出透明化的状态。其次，改革传统医保基金支付方式。全面推进按疾病种类付费、按诊疗方式付费等多种灵活付费方式，以适应医保管理机制的创新举措。积极探索“互联网医疗平台”建设，调研能否将参保人员健康体检也纳入医保支付范围，实行药品限价制度，定期向定点医疗机构预付医保基金，缓解公立医院垫付资金的困境。

4.2构建公平高效保障体系

各地区医保中心可以根据当地实际情况，构建公平高效的保障体系，加强工作人员的管理，及时调整，制定适合并完善的管理体制，不要盲目跟随大众众，为群众建设人性化管理的医疗环境。同时，确保管理落实到各个岗位，管理者要做好监督工作，保证每位员工可以及时了解自身工作的不足之处，及时改正，更好的服务群众，增加群众对医疗保障制度的信任度。设置奖罚制度，由管理者互相监督，根据相关制度管理员工，激励员工做好医保管理工作，提高工作效率。

4.3发挥医疗保险重要作用

随着我国法律意识的普及，人民群众的维权意识也在逐渐加强。而医院的医患关系更是日渐紧张，增加群众对医院的认可度是医院发展的核心要求。因此，发挥医疗保险的重要作用，最大程度上保证群众的合法利益，有效的提高医院工作效率，减少患者就诊、住院的时间，满足患者的需求，更周到的为群众服务，对患者进行医疗的过程中，严格遵守医保的相关制度，规范就医渠道，对医生治疗过程的检查、用药全面监控，确保药物用品的安全性与规范性，防止出现过度检查、用药情况，对于抬高药品价格、乱收患者药费的行为进行严惩。减少患者过度医疗，增强患者对医保管理制度的认知，做到检查、治疗、用药、缴费完全透明化，满足医保患者的医疗需求，提升患者对医院的认可度。

4.4提高医疗保障整体水平

医疗保险管理工作的整体水平与参保人员的医疗保障息息相关，是社会民生工作的重中之重。医保中心要从多方面督促各定点医疗机构展开医保政策学习和落实，务必充分认清医保工作的重要意义，按照政策对照自身，切实保障每一个参保人员的就医需求，踏实做好医保政策的宣传工作，鼓励参保人员自觉遵守医保各项规章制度，监督定点医疗机构规范经营，不断提高医疗保障的整体水平，让医保服务暖人心，促进社会和谐健康发展。

4.5加强医疗保险队伍建设

医疗保险管理工作人员是医疗保险政策的推广者，也是具体方案落实的执行人。因此，医疗保险管理人员的理论知识层次和专业技术能力关系着医疗保险管理工作的质量。首先，优化人员配置。通过引进专业复合型人才充实医疗保险队伍，让专业的人做专业的事情，业务技术岗位要求按专业配置人才，从而提升医保管理人员的综合素质。其次，完善培养体系。各地医疗保险管理单位应加强与高校之间的合作，建立完善的人才培养体系，定期对工作人员开展继续教育培训工作，将业务能力水平与职称评定相关联，形成规范化的晋升机制。

5结语

综上所述，二十多年来，我国医疗保险制度经历了从无到有，覆盖面从小到大，保障水平从低到高，管理服务从粗到精的历史性转变，在较短的时间内建立起了世界上规模最大的基本医疗保障网，对于维护社会稳定，促进经济发展和社会公平发挥了重要作用，对提升人民健康水平，促进医疗服务和医药产业健康发展起到了积极的作用，赢得了人民群众的广泛拥护，得到了国际社会的高度评价。新形势下，医疗保险管理工作应当以基本医疗保险制度建设为基础，以建立困难群众医疗救助制度为兜底，以解决群众医疗灾难性支出的补充保险制度为延伸，加快构建起适应新时代人民群众多层次医疗保障需要的全民社会医疗保障制度体系。因此，我们要进一步加大医疗保险监管力度，利用各种宣传媒介，及时医保制度基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，让广大群众对政策有更全面、更准确的了解，优化医保管理系统大数据功能，确保基金安全和有效监管。

【参考文献】

[1]刘凤群,杨长琼.浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J].西南军医,2007(9):118.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理,2005(10):65.

作者：刘长洪 单位：山东省安丘市医疗保险中心