商业保险与医疗保险的融合发展研究

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[摘要]商业健康保险与基本医疗保险的融合发展对完善我国多层次医疗保障体系具有重要意义。本文梳理了国际上商业健康保险与基本医疗保险融合发展的典型模式及先进经验。结合我国实际，提出启示：加强顶层设计、完善政策体系，发挥各自优势、加快社商融合，多举措支持商业健康保险发展，加强对商业健康保险的监管力度。

[关键词]商业健康保险;基本医疗保险;融合发展;国际经验

党的二十大报告指出，我国已建成世界上规模最大的社会保障体系、医疗卫生体系，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续，共同富裕取得新成效。但也应看到，我国的基本医疗保险仍存在保障不平衡不充分问题，特别是对重特大疾病患者的保障水平有待提高，进一步完善多层次医疗保障体系迫在眉睫。基本医疗保险和商业健康保险的融合发展是关键之举。为此，我国学者针对商业健康保险的发展现状[1~5]、商业健康保险需求的影响因素[6~13]，以及基本医疗保险与商业健康保险的关系等[14~18]进行了广泛研究。本文梳理国际上商业健康保险与基本医疗保险融合发展的典型模式，总结经验，为我国多层次医疗保障体系建设提供参考。

1商业健康保险与基本医疗保险融合发展的典型模式

1.1替代型

替代型是指商业健康保险对基本医疗保险存在替代作用，二者具有同等的地位和作用，代表国家有德国、美国等。德国政府规定公职人员（如教师、大学教授、公务员）、自由职业者以及高收入人群（2021年标准为年薪超过64350欧元）可自由选择参加商业健康保险或基本医疗保险[19]。美国以商业健康保险为主体，基本医疗保险只覆盖特定人群，如覆盖老年人的医疗照顾计划（Medicare）、覆盖低收入家庭的医疗救助计划（Medi－caid）、覆盖未达到医疗救助计划标准的经济困难家庭未成年子女的儿童医疗保险计划等，其余人群只能参加商业健康保险[20]。

1.2附加型

附加型是指在基本医疗保险覆盖服务的基础上，商健康保险提供附加价值，目的在于改善患者就诊体验，提高患者满意度，如增加患者对医疗机构的选择权、减少候诊时间、追求医疗服务质量和舒适度等，代表国家有英国、澳大利亚等。英国公民享受公费医疗，可自由选择是否参加商业健康保险；同时，即使参加商业健康保险，也不影响其享受公费医疗；参加商业健康保险的患者在需要时可选择私立医疗机构就诊，享受更便捷、更优质的医疗服务。澳大利亚民众可自愿参加商业健康保险，在需要时更快地获得医疗服务，同时可自由选择医生，获得更高质量的医疗服务[21]。

1.3补充型

补充型是指商业健康保险对基本医疗保险报销之后的费用进行补充，即“费用补充型”，或者对基本医疗保险覆盖的服务进行补充，即“服务补充型”。（1）费用补充型。在基本医疗保险报销的基础上，商业健康保险对患者的自付费用进行二次报销，拓展保障深度，减轻就医负担。如法国，基本医疗保险报销比例按服务类型而定（门诊、牙科及专科服务报销70%，住院费用报销80%，处方药最高可报销100%），商业健康保险对基本医疗保险报销之后的个人自付费用进行报销，因此投保商业健康保险的患者基本可获得100%的医疗保障[22]。（2）服务补充型。商业健康保险覆盖基本医疗保险目录以外的服务（如牙科服务、美容服务、眼科服务、特殊药品及康复服务等），扩展保障范围，减轻疾病负担。如加拿大政府规定商业保险公司只能经营基本医疗保险不予保障的项目（如牙科治疗、失能保健、旅游保险等），对基本医疗保险起到服务补充的作用[23]。

2商业健康保险与基本医疗保险融合发展的国际经验

2.1明确定位

为保障商业健康保险的发展，各国对商业健康保险和基本医疗保险的保障内容和保障对象进行了比较明确的定位。加拿大政府规定，商业保险公司只能经营公共医疗保险和公共补充医疗保险覆盖范围以外的服务，否则将视为违法行为。这一规定从立法层面明确了商业健康保险的定位，为商业健康保险的发展指明了道路[24]。德国是欧洲唯一法定健康保险和私人健康保险共存的国家，所有公民和永久居住者必须参加法定健康保险，并规定了私人健康保险的保障对象，即只有收入超过一定标准的雇员和一些特殊群体（如自由职业者和公务员）才有资格参加私人健康保险[25]。美国的医疗保障体系以商业健康保险为主，基本医疗保险只针对特定人群（如老年人、穷人、低收入家庭的儿童以及军人等），其余人群只能选择参加商业健康保险。

2.2鼓励商业保险公司参与经办基本医疗保险业务

商业保险公司在专业人才、管理经验等方面有显著优势，很多国家鼓励商业保险公司参与经办基本医疗保险业务，以提升基本医疗保险的管理水平和服务效率。例如，2006年荷兰开始实施强制性医疗保险制度，由商业保险公司运营基本医疗保险，政府确定保费，并作为监督管理者[26]规定商业保险公司不能因参保人的年龄、性别、健康状况等拒保，同时建立风险平衡基金来调节各商业保险公司因参保人个体差异而引起的财务风险；商业保险公司对基本医疗保险之外的项目自主定价，民众自愿购买。美国通过立法的形式，如《利益促进和保障法》《医疗照顾计划现代化法案》等，保障商业保险机构参与经办基本医疗保险业务。英国则采取“服务外包”形式，选择信誉较好的商业保险公司承办部分基本医疗保险业务，商业保险公司只收取一定的管理费用，不承担经营风险。

2.3政府多举措支持商业健康保险发展

各国政府采取多种措施（如税收优惠、保费返还、征收附加费等）促进商业健康保险的发展。美国将雇主为雇员购买商业健康保险所缴保费列入税前开支，给予税收优惠，且上不封顶[22]；同时对个人购买商业健康保险给予税收优惠[27]。澳大利亚通过“保费返还”“征收医疗保险附加费”等方式，鼓励民众购买商业健康保险，政府基于参保人收入和年龄计算保费返还额，同时对没有参加商业健康保险且收入超过一定额度的纳税人征收医疗保险附加费，以此鼓励个人购买商业健康保险[28]。

2.4在基本医疗保险中引入竞争机制

为提升基本医疗保险运行效率，各国通用做法是通过立法，在基本医疗保险中引入竞争机制。德国颁布了《健康结构法》，明确由非营利性公共健康保险公司以“疾病基金”的形式经营基本医疗保险[29]，公民可在120多种疾病基金中进行自由选择，通过疾病基金之间的竞争，提升服务质量和效率。英国2012年颁布了《健康和社会保健法》，为国家卫生服务体系（NHS）下的医疗机构竞争提供了法律依据[30]。

3启示

3.1加强顶层设计，完善政策体系

通过完善政策体系，在顶层设计上明确我国基本医疗保险和商业健康保险各自的定位。目前，我国基本医疗保险的特点是“低水平、广覆盖”，应坚持“公平优先、保障基本”的原则，不断缩小城乡居民医保和城镇职工医保之间的待遇差距，满足人民群众的基本医疗保障需求。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，可借鉴基本医疗保险目录，形成商业健康保险的保障清单，明确保障范围，有效发挥补充功能。

3.2发挥各自优势，加快社商融合

目前，我国商业保险公司已参与大病保险、长期护理保险等经办业务，并在政府指导下运营普惠险。对此，政府部门和商业保险公司应各司其职，加快社商融合。政府部门应发挥权威性高、公信力强的特点，做好政策引导、准入审核、服务监管、质量保障工作，例如明确普惠险定位，发挥数据优势供商业保险公司进行精算定价，制定经办大病保险、长期护理保险等业务的准入门槛。商业保险公司一般在全国各地设有分公司，在经办基本医疗保险时可实现信息共享，便于异地结算；此外，商业保险公司拥有精算、理赔等方面专业人才，可提供理赔咨询、风险控制、智能审核方面的专业服务。

3.3多措并举支持商业健康保险发展

目前，我国商业健康保险稳步发展，但覆盖程度、保障水平等仍与发达国家有一定差距。各级政府应采取多种措施支持商业健康保险发展。例如，对个人购买及企业为员工购买的商业健康保险，加大税收优惠力度；对收入超过一定水平且没有参加商业健康保险的个人，征收医疗保险附加费；另外，对保险公司提供数据支持，将基本医疗保险数据脱敏后有条件地提供给商业保险公司，供其设计开发普惠型商业健康保险；建立医疗数据共享平台，支持基本医疗保险和商业健康保险“一站式”结算，简化理赔程序，提升参保者满意度。

3.4加大对商业健康保险的监管力度

在支持商业健康保险发展的同时，为防范风险，政府部门应加大对商业健康保险的监管力度。如制定准入门槛，审核保险公司的财务状况、信用状况等，确保有资质的保险公司才能经营商业健康保险；限定商业健康险种的赔付率，借鉴国外经验，建议赔付率维持在80%左右，并定期检查赔付情况，对赔付率过低的险种要求商业保险公司降低赔付门槛，对基金收不抵支的险种给予适当的财政补贴。部分商业保险公司在推广新险种阶段存在夸大宣传、虚假宣传等乱象，对既往症赔付避而不谈，对此应加大监管力度，要求商业保险公司明确不同健康状况下的保障责任及赔付比例，树立商业保险公司的良好形象。

参考文献

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作者:张刘晋 马文雯 张加良 郑超 张宇慧 刘政 孙强  单位:山东大学齐鲁医学院公共卫生学院 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室（山东大学） 山东省诸城市林家村中心卫生院