商业保险医疗风险分担机制研究

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2014年7月，国家卫生计生委等5部门联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到2015年底前，全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%。二级公立医院参保率应达到90%以上[1]。该政策可在一定程度上提高医疗责任保险的覆盖率。但是，从长远角度看，如何提高医疗责任保险的使用率，实现大数法则和医疗风险分担机制有效管理医疗风险，还有赖于商业保险的完善和发展。商业保险是现代市场经济的产物，市场化运作是其显著特征，保险是一种影响生产要素的所有者之间配置风险的制度[2]。根据医疗风险的表现形式和责任主体的的差异，医患双方可以采取不同类型的商业保险类型进行风险管理。

1医疗商业保险分担风险的主要形式

目前，我国逐步形成以医疗责任保险为主体，以医疗风险基金和医疗意外保险为补充的医疗风险管理体系。

1.1医疗责任保险

医疗责任保险（简称“医责险”）又被称为医师责任保险是在执业过失造成患者人身伤亡后,由商业保险公司依照事先约定承担医疗机构或医务人员赔偿责任的一种保险，属于医方筹资的医疗风险分担模式[3]。医疗责任保险通过保险手段转移医疗责任风险，降低医务人员的风险焦虑，专心于医疗技术的创新和应用，提高医疗质量，促进医患双方关系和谐，在我国医疗风险分担机制建设过程中，发挥着主导的作用。

1.2医疗意外保险

医疗意外保险旨在减少患方因医疗意外损害导致的损失，是商业保险公司直接经营的一种保险产品，是医疗意外损害在全社会分担的一种机制，属于患方为筹资主体的的医疗风险分担形式[4]。医疗意外是指在医疗过程中由于病情或病人的体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果[5]。这主要是由于医疗风险的客观性、复杂性和不可避免性所决定的，在一定程度上医疗意外不可避免，医疗意外保险可以缓解因医疗意外导致的医患紧张局面。

1.3医疗风险基金

医疗风险基金旨在减少医方因医疗意外所遭受的损失，是一种互助性的医疗风险分担形式。主要针对患者提起诉讼，法院依照公平责任原则判定医方分担一定的风险和责任的情况[6]。目前，我国医疗风险基金的类型主要有：医院内医疗风险互助金，地区统筹的医疗责任风险金和内保外保相结合三种形式。医疗风险基金是医方自主探索的医疗风险分担模式，并不是商业保险产品。因此，商业保险公司在医疗风险基金方面发挥的是第三方风险管理与咨询服务的作用。

2医疗商业保险发展存在的制约因素

2.1医疗商业保险的发展缺乏制度性保障

医疗商业保险是分担医疗风险的有效途径，对于解决医疗风险引发的医疗纠纷具有重要意义。但目前我国还没有通过法律的权威性建立该制度，大部分是部门规章，法律位阶较低。早在2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，希望全面推动医疗责任保险工作。然而经过多年实践，覆盖率仍然相对较低[7]。2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章专门规定了“医疗损害责任”。这是我国医疗损害赔偿的重要依据，但是，医疗责任保险作为医疗损害赔偿的基础，在立法中也没有体现[8]。这导致因医疗风险导致的医患纠纷往往在医患之间产生直接的冲突，为防止医疗风险造成的严重损害后果无力承担，医患双方在诊疗就医的过程中便时刻进行风险的规避与利益的博弈，而商业保险机构没有介入的制度保障。此外，对于医疗意外保险只是限于各地的积极试点与探索，没有形成相应的制度规范，政府推广力度较小。2008年12月2日原卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》，严禁在医疗机构内推销保险，医疗机构及医务人员不得通过医疗服务宣传、推销和代售保险产品。这也使得医疗意外保险的推广工作举步维艰[9]。

2.2医疗商业保险机构市场化不足

首先，医疗商业保险机构数量有限。目前我国经营的主要是人保、太平洋、国寿财险这几家商业保险公司。我国商业保险机构起步和发展较晚，尤其是医疗责任保险业务涉及的是专业性很强的医学领域，且商业保险机构本身的营利性又与医疗卫生服务的公益性之间存在着一定程度上的矛盾，故商业保险公司认为承保的收益未知却风险较大。其次，医疗商业保险的承保范围有限。我国保险业的高税率限制了保险企业的自我积累能力,抑制了其开发医疗商业保险产品的积极性[10]。目前，产品提供方面主要是医责险和医责险基础上的附加险：如附加医务人员遭受伤害责任险，附加医疗机构场所责任险和附加外请医务人员责任险。此外，医疗意外险方面主要是心脏外科手术意外险、神经外科手术意外险、骨科手术意外险、介入诊疗险和母婴安心险等险种[11]。最后，医疗风险管控的相关服务缺乏。商业保险机构还缺乏既懂医又懂法的复合型专业人才。在提供服务过程中多需要借助医学和法学界的外部力量进行技术支持，无法配合医疗机构进行有效的医疗风险管理与控制。

2.3医患双方缺乏投保的主动性

我国医疗风险分担机制的建立和医疗商业保险市场的刚刚起步，医疗责任保险和医疗意外保险等商业保险的推广，在客观上能进行医疗风险的提示，但是，目前全社会对疾病的风险和医疗的风险认识还不够，医患双方表现出的投保积极性不高。首先，医疗机构在进行投保的时候往往会从经济利益方面而不是医疗风险分担的角度来考虑医疗商业保险的不合理性,在保费超过赔款的情况下,对投保的积极性不高。尤其是大型医疗机构：如公立三甲医院通过缴纳保费购买商业保险以转移全部医疗责任风险会对财务流动性造成极大的影响，其更愿意建立医疗风险基金进行院内风险自留。其次，随着医学科学技术的进步，患者对医学的信心和期望越来越高，这导致一旦出现临床医疗损害后果，内心难以接受，往往归责于医方，从而获得事后的赔偿，缺乏有效规避风险的积极心态，更不愿意事先为客观存在的医疗风险进行自主购买意外保险。

3发展我国医疗商业保险的思考

3.1充分肯定商业保险在医疗风险分担机制中的重要作用

首先，医疗责任和医疗意外保险可以填补医疗服务提供者因承担赔偿所遭受的损失，也可以减轻患者所遭受的损失。其次，由于商业保险公司的介入，使医患之间形成了一个相对独立的第三方专业机构，这有利于减少医患之间的直接冲突。最后，商业保险的主要功能不仅是可以补偿人们的财产损失，而且可以消除医患双方当事人对于诊疗就医过程中不确定结果的隐忧和顾虑，有利于维系就医过程中医患间的信任感。

3.2提高商业保险服务能力

2014年8月10日国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》指出，充分发挥保险中介组织的作用。发挥中介机构在风险定价、减少责任防范医疗风险、风险顾问、损失评估、理赔服务等方面的积极作用，更好地为医疗机构提供增值服务。商业保险机构的定位不仅是保险产品的提供者，同时也是风险管理服务的提供者。我国医疗商业保险才刚刚起步，从长远角度看，保险公司须储备医学、法学等专业性复合型人才，着重解决综合医院与专科医院，妇科、外科等高风险医师与一般风险医师之间费率的厘定。同时，采取对医疗责任、医疗意外等风险进行统一承保的方式，将服务前置到医疗风险防范和医疗纠纷的处理过程中，真正将医疗纠纷的解决从院内转移到院外[12]。对于部分地区自发实行的医疗风险基金风险分担方式，商业保险机构还可提供风险评估、精算、理赔以及再保险等一系列专业风险管理与咨询服务[13]。

3.3平衡医疗机构的公益性与商业保险机构营利性之间的矛盾

我国大部分医疗机构属于公立、公益性非营利性组织。而商业保险机构出于营利性的考虑，在没有配套政策措施的情况下会进行严重的逆向选择，承保一些本就风险小的医疗机构，从而获得部分收益，这不利于实现医疗风险的分担[14]。因此，政府应给予一定的税收减免及财政补贴的政策鼓励措施，保障商业保险机构能够保本微利运行。此外，仅采用行政手段促使非营利性公立医院参加商业医责险的效果并不理想，随着事业单位编制改革，医师多点执业政策的实行以及营利性医疗机构的规范化发展，营利性医疗机构和医师个人的医疗责任保险将面临广阔的市场空间。笔者认为，有必要通过法律或行业协会力量将医疗责任险成为医师个人执业的前置条件，使医生主动或被动的采取医疗风险分担措施，实现保险的“大数法则”，进而对医疗风险进行有效地分担[15]。

作者：苗京楠 刘扬 单位：首都医科大学卫生管理与教育学院