商业保险与医疗机构合作模式初探

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［摘要］加快发展商业健康保险，是助力医药卫生体制改革的重要举措。南通市第一人民医院通过与专业健康信息咨询公司及保险公司合作，成为国内首个提供惠民健康险直付服务的三级甲等医院。商业健康保险与医疗机构合作的新模式，能更好地满足人们多层次的健康保障需求，降低政府基本医疗保障制度的运行成本，提高医疗保障水平。

［关键词］商业健康保险；直付；合作；模式

目前，我国特别是东部沿海较发达地区，基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，群众的医疗服务需求基本得到保障。但是随着人民生活水平和健康保障意识的逐步提高，医疗技术发展日新月异，人均诊疗成本及费用不断增加，社会基本医疗保险已难以满足人们日益增长的医疗保障需求。因此，我国必须在保障基本医疗服务及多种形式补充医疗保险的同时，加快发展商业健康保险，让商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用［1］。

1发展商业健康保险的必要性紧迫性

1．1基本医疗保险及其他补充医疗保险现状

1．1．1基本医疗保险的构成与类别。是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度1．1．2政府主导的其他形式医疗保险。现行政府建立的医疗保险制度除基本医疗保险以外还包括：职工大额医疗救助、大病保险、职工自费补充保险、公务员补充医疗保险等

1．2发展商业健康保险的现实意义

由政府建立的职工医疗保险制度已基本实现全履盖［2］，但仍有一部分参保患者的医药费用负担较重，罹患重大疾病的参保患者需要自己承担的费用偏高。加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。以南通市2015年度数据统计为例，职工医保范围内报销比例为85．2％，三级医院住院平均自付率19．24％；居民医保范围内报销比例为76．6％，三级医院住院平均自付率28．57％。各县级新型农村合作医疗未能实现与当地城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资水平、报销范围及比例远低于城镇居民基本医疗保险，罹患重大疾病的县区新农合患者需自己承担的费用更高，“因病致贫、因病返贫”问题时有发生。

2现阶段我国商业健康保险基本情况

近年来医疗费用的增长速度已远高于GDP的增长速度，虽然中央加大了社保基金的信息公开力度，数据显示基金规模不断扩大，但收入增速出现放缓，支出规模仍保持快速增长，医保基金面临收不抵支风险，商保支付作用日益突显。随着人民生活水平的不断提高，老百姓日益重视生活质量及健康保障，对商业健康保险的需求也日益增长。近年来，商业健康保险的发展遭遇“瓶颈”，发展势头远不及预期。

2．1从需求上看

社会的低收入人群参加基本医疗保险缴费后，对商业健康保险虽有需要，但很难转变成有效的需求；对于中等或较高收入群体，由于近几年基本医疗保险保障水平不断提高，已形成一定预期，对商业健康保险的需求并不强烈。

2．2从经验上看

我国目前商业健康保险缺少有效的历史数据，对疾病风险损失缺少以精算为基础的科学判断。商业健康保险尤其是报销型保险项目缺少损失分析、产品设计、销售、核保、理赔等专业人才，合适的商业健康保险产品缺乏。

2．3从环境上看

医疗卫生体制改革正面临深水区，药品流通体制改革成效不显著，商业保险公司与医疗机构之间缺乏应有的信任，加上本就存在的医疗信息资源的不对称，导致商业保险公司对商业健康保险心中无底，望而却步［3］。

3商业健康险直付项目探索

为了切实解决人民群众看病难，看病贵的问题，通过引入商业健康险＋定点医院＋医疗服务的方式，通过市场化的医疗筹资制，减轻财政医疗保障支出负担，完善多层次社会医疗保障体系，同时探索医保个人账户资金购买商业医疗保险办法，提高资金使用效率。由此真正做到便民、惠民，提供老百姓买的起、赔的到、可持续、好服务的商业健康险，并构建窄网络、深服务、区域属地双向转诊的医疗－保险新模式。

3．1商业健康险直付项目对社会、政府、医疗体系的积极作用

将商业健康保险和基本医疗保障有机结合起来，能更好地满足人们多层次的健康保障需求，促进多层次保障体系的构建。商业健康险的保障额度高、覆盖面广，缓解公众就医压力，且为公众就医提供了方便，整个社会的公众健康水平也得到很大提高。第三方提供诸如保险设计、医疗基金的管理、医疗费用的审核、医疗费用的报销等专业化的服务和技术可以降低政府基本医疗保障制度的运行成本，提高医疗保障水平。作为惠民工程，可以提高公众满意度，也就有利于保证社会的安定和稳步发展。

3．2商业健康险直付项目对医院的积极作用

以保险为抓手，以服务为纽带，本文建立起医院－上海的医疗资源区域联动和双向转诊模式，签约顶尖医疗专家，组建“医生集团”，特别将推动上海地区的知名专家前来医院定期为患者治疗行医；同时，也通过保险支撑，为患者提供至上海的转诊就医通道。构建区域联动医疗网络体系，更多的患者会因为商业保险的直付功能、直付医院与非直付医院的差别赔付比例（被保险人在直付医院发生的保险责任内的费用，赔付为100％；在非直付医院发生的属于保险责任内的费用，赔付为70％）。以及上海医疗专家团队而选择至定点合作直付医院行医问诊。参保的疑难杂症患者，将通过区域联动医疗网络完成至上海的转诊服务。通过商业保险导流的优质医疗资源，来辅助医院优化专病的临床诊疗路径，从而提高医护质量，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力。

3．3惠民健康险直付项目对老百姓的就医益处

本项目配置的专属保险，最高保额达80万，突破医保限制，专门针对大病、重病，80万保额的设置也是专业健康信息咨询公司充分调研中国医疗费用水平后的成果，既足够支撑绝大多数治疗费用，也避免华而不实的虚高保额增加保费负担。而直接结算服务也是免除老百姓入院后因为经济原因而产生的各种顾虑。

4探索商业保险与医疗机构合作共赢新模式

医院与商业保险公司依托各自的专业技术优势和优质的医疗资源，在保险产品开发、保险服务创新、医疗风险管控、医疗机构合作等方面展开长期深层次合作，为被保险人提供从疾病预防、检测、诊断、治疗到康复全过程的保险保障及医疗管理服务。三方通过财务结算手段强化医疗与商保的结合，促进保险业与医疗服务产业的优势互补，为社保医疗提供有力补充，创建商业保险与医疗机构合作的新模式。通过医疗机构与商业保险的专业合作，将商业健康保险和基本医疗保障有机结合，能更好地满足人们多层次的健康保障需求，降低政府基本医疗保障制度的运行成本，提高医疗保障水平，提高老百姓就医体验，有效解决老百姓“看病贵”问题。医院作为辖区内唯一指定商保直接结算医院，被保险人在直接结算医院发生的属于保险责任内的费用，赔付为100％；而被保险人在非直接结算医院发生的属于保险责任内的费用赔付为70％。有效引导就医流向。医院依托商业保险公司，共享上海优质医疗资源，不断提升医院医疗服务水平。通过请进来、走出去的方式，让南通地区患者在家门口共享上海医疗技术资源。提升医院知名度和美誉度，拓展医疗市场份额，有效缓解老百姓“看病难”问题。医院通过财务结算手段强化与商保业保险的长期深层结合，促进保险业与医疗服务产业的优势互补。以保险为抓手，以服务为纽带，构建起网络医院间的医疗资源区域联动，实现有序的双向转诊，助力落实医改“分级诊疗”政策。

［参考文献］

［1］国务院办公厅．关于加快发展商业健康保险的若干意见［Z］．2014－10－27．

［2］荆涛，杨舒．商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位与发展现状［J］．中国医疗保险，2016，8（6）：18－22．

［3］何文炯．商业健康保险的定位与发展［J］．中国医疗保险，2016，8（6）：10－13．

作者:梁娟 单位:南通市第一人民医院财务科