公立医院内部控制体系建设探索

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摘要：随着医改的深入推进，公立医院的政策和市场环境发生重大变化，如何通过内控建设实现医院战略目标成为当前公立医院共同探讨的话题。本文首先阐述了公立医院内部控制的内涵、目标和建设原则，并从COSO五要素着手，结合行政事业单位内部控制规范要求，分析公立医院内控体系建设存在的问题，提出建议针对性优化内控体系建设，以促进公立医院内控质量的有效提升。

关键词：公立医院；内部控制；体系建设

近年来财政部相继印发规范行政事业单位内部控制建设的系列文件，要求包含公立医院在内的所有行政事业单位全面实施内部控制，为公立医院内控体系建设提供了制度引领，促使公立医院探索建立有效的内部控制体系，以更好地防范经营管理风险。

一、公立医院内部控制内涵、目标及建设原则

公立医院作为非营利医疗机构，其内部控制内涵可概括为：公立医院为实现其控制目标而实施的一系列规范经营管理、防范经营风险、履行社会责任的方法和手段的总称。公立医院内部控制目标可归纳为以下五个方面：经营活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务和经济活动信息真实完整、防范舞弊和预防腐败、提高医疗服务的效率和效果。公立医院开展内部控制建设应遵循全面性原则、风险导向原则、标准化原则、专业化原则、协同性原则和适应性原则。

二、公立医院内部控制体系建设存在的问题

内控体系建设是需要不断进行评价和完善的过程，在评价中发现内控体系建设存在的缺陷十分重要。本部分将结合公立医院内控体系建设实践，从COSO五要素着手，结合内控规范要求，分析公立医院在建立内控体系过程中存在的突出问题。

（一）控制环境方面存在的问题公立医院控制环境建设包括组织架构及决策机制、人力资源政策、文化建设等方面，目前这些方面均存在一些不容忽视的问题。首先，内部机构设计科学性、权责分配合理性欠缺，导致各部门无法做到各司其职，也难以发挥协同作用。未建立科学的决策机制，或“三重一大”制度执行不严格，出现“一支笔”、“一言堂”。其次，人力资源政策和医院业务需要衔接不紧密，没有注重关键岗位的识别及建立轮岗机制，也未充分发挥绩效考核对员工的激励作用。再次，未能有效开展医院内控文化建设，没有形成良好的内控文化氛围。

（二）风险评估方面存在的问题风险评估作为内控体系建设的重要环节，多数公立医院在风险评估实施与运用方面较为薄弱。第一，医院未建立有效风险管控机构，无法组织各部门有效开展风险评估工作；第二，风险评估过程中没有明确风险评估标准和运用适当的评估方法，导致未能识别医院运营管理重要风险；第三，未能根据风险评估结果并结合医院风险偏好制定风险应对策略及管控方案，导致关键风险没有得到有效控制。

（三）控制活动方面存在的问题医院实施有效的控制活动应涵盖全部经济活动，只有运用合适的内控方法，才能确保业务活动内部控制的有效性。医院在实际控制活动中往往没有根据自身风险承受能力，未能综合运用几种控制方法来建立囊括事前、事中、事后的全方位控制活动。由于医院业务流程复杂，涉及较多部门，在控制活动中依然存在不相容岗位没有严格分离、授权审批控制执行超越授权范围、归口管理没有落到实处等现象。

（四）信息与沟通方面存在的问题信息与沟通是实施内部控制的重要条件。但现实中公立医院信息系统与内部报告并不完善，存在诸多问题。第一，内部报告体系不完善，造成信息收集不充分、流转不及时，未能为医院管理层决策提供信息支持；第二，信息系统开发与使用不合理、维护与变更程序不规范、审批超越授权等，容易出现因重大差错、舞弊、欺诈而导致损失；第三，信息系统安全保密措施未落实到位，容易造成医院内部重要信息泄露。

（五）内部监督方面存在的问题内部监督是确保内控效果的重要手段，但公立医院普遍存在内部监督力度不够的问题。第一，未建立反舞弊机制，导致无法对可能存在的舞弊事项及时进行识别和处理；第二，内控建设评价机制不够完善，未能及时发现医院在管理制度建立、内部控制执行、关键岗位及人员设置等方面存在的问题，导致内控目标难以实现。

三、完善公立医院内部控制体系建设的对策

公立医院在内控体系建设过程中，要注意内控每个要素都要兼顾内控目标的实现，医院所有科室需要通过实施与内控要素相应的管理要求来确保内控目标的实现。

（一）营造良好内部控制环境良好的控制环境能够帮助公立医院更有效地应对经营风险，内控环境可以从以下三方面进行营造：1.完善机构设置，充分发挥决策机制首先，合理设置内部职能机构，明确组织内各部门及岗位的权责分配。其次，完善决策机制，明确“三重一大”事项的范围和议事流程，确保重大经济事项由领导班子集体研究决定。再次，监督部门须对决策事项进行检查，对决策效率和效果进行跟踪评价。2.建立轮岗机制，发挥绩效激励作用一是人力资源部门应识别出关键岗位，并建立重点岗位轮岗机制，不具备轮岗条件的可采取专项审计、检查等替代控制措施。二是应建立科学有效的绩效考核体系，合理设定考核指标，重视绩效考核反馈，充分发挥绩效考核的内部激励作用。3.制定内控手册，营造内控文化氛围第一，管理层要带头遵守各项规章制度，建立良好的内控管理基调；第二，医院应有计划、有针对性地开展内控文化建设并定期进行文化评估；第三，医院需制定内控手册，并通过有效途径，加强内控文化宣贯。

（二）充分发挥风险评估机制风险管理是内控体系建设开展的前提和基础，医院实施风险评估时,要重点关注以下两方面：1.明确牵头部门，建立风险管理架构明确风险评估牵头责任部门，并在制度中明确其职责权限。风险评估牵头责任部门应根据风险管理前沿理论，设计风险评估流程，相关文件包括但不限于风险框架、风险清单、风险评估流程及标准、风险应对方案等。2.开展风险评估，强化评估结果运用第一，风险评估牵头责任部门应定期开展风险评估工作，评估范围应覆盖全院所有业务流程；第二，风险评估结果应向医院的风控委员会报送，经审核后确定本院风险管控重点领域。第三，重大风险相关的各业务部门应全面审视本院风险管控情况，并拟定风险应对方案，经风控委员会审核后执行。风险评估牵头责任部门应定期跟进应对方案执行情况。

（三）强化各项业务控制活动针对控制活动存在的问题，以预算、收入、支出、资产管理四方面为例，主要运用不相容岗位相分离、授权审批控制、归口管理等方法来强化控制活动。1.预算业务控制改进建立完整、高效的预算管理组织架构，确保各预算环节职责权限分配清晰明确且协调一致。药剂管理处、设备管理处、人力资源处等行政部门作为预算的归口管理部门，对药品、设备及耗材、人力成本预算进行汇总和审核，负责监督各部门预算执行情况等工作。2.收入业务控制改进对收入业务实施归口管理，明确各项医疗收入款项由财务部门统一收取、统一管理，其他任何个人和科室不得收取款项。合理设置结算岗位，确保收入经办与稽核等不相容岗位相互分离。规范医疗收费退费管理，严格退费审批，稽核会计应做好退费复核工作，确保每笔退费符合流程规范及制度要求。3.支出业务控制改进建立健全经费支出管理制度，建立授权审批体系，明确各项经费支出开支范围、执行标准、审批权限、相关表单等。审批人应当在授权范围内审批，不得越权审批。要确保支出权限的合理性，应定期梳理全院的支出事项，对支出数据进行分析、评估并视需要更新权限。保障关键、重大事项由院领导负责把控，而金额小、风险低的事项可由业务部门负责处理。只有权限与业务需要相匹配，支出风险才能得到有效控制。4.资产管理控制改进建立并完善资产管理制度，资产归口管理部门应负责对资产新增需求合理性进行评估，并根据资产价值报相应权限人审批后，方可执行相关业务。资产归口管理部门应组织财务部门与资产使用部门共同进行资产盘点清查，明确资产使用情况，确保实物、资产卡片、财务账目信息一致。

（四）加强信息化建设及内部沟通医院在建立与实施信息与沟通内部控制时,要充分发挥信息传递与沟通的作用，促进信息在各个层级及时传递、有效沟通和正确使用。1.建立信息传递机制，发挥内部报告作用建立科学的内部报告传递机制，明确内部报告传递方式、范围及各管理层的职责权限。在信息传递过程中，纵向传递应确保医院管理层下发的任务能及时明确地传达至相关责任人，横向传递应确保部门、岗位间信息传递通畅。2.严格信息系统管理，强化信息保密措施一方面，信息系统开发前须经过严谨的项目评估及方案设计，系统运行后归口管理部门须定期对信息系统进行维护和测试；另一方面，应合理设置用户操作权限，根据业务性质、重要程度、涉密情况等要素建立不同等级的信息授权审批制度，并避免将不相容职责处理权限授予同一用户，保证信息系统运行安全有序。

（五）完善内控监督评价机制内控评价与监督是内控建设不断完善并有效实施的重要保障，应当充分发挥内部监督对内控设计和执行情况的评价与监督作用，促进内控缺陷的完善及改进。1.重视反舞弊机制建设，畅通举报投诉方式医院纪检监察部门须建立举报人保护机制，对信访举报渠道收集的信息进行调查核实，并做好投诉记录保存工作。发现有舞弊嫌疑的，应及时将相关线索反馈给决策层。2.定期开展内控评价监督，促进内控体系改进提升医院应建立内控评价与监督机制，内控评价监督可由内审部门负责，通过开展财务审计或专项审计，对医院内控体系运行情况进行评价,发挥对内控体系的独立监督作用。

四、结语

公立医院内控质量直接决定着公立医院的健康稳定发展。本文通过运用COSO五要素并结合内控规范要求，对公立医院内控存在问题进行分析，发现针对五要素进行相应改进可有效完善公立医院内控体系建设。本文研究结论丰富了公立医院内控建设领域的文献，为解决公立医院如何进行内控体系建设提供了重要的参考价值。公立医院应结合自身特点，不断完善内控体系，推动整体运营效率提升。

参考文献：

[1]韩冬青,束中豪.公立医院内部控制建设实践与思考[J].中国总会计师,2019,(11):44-46.

[2]陈超群.公立医院内控建设中存在的问题及对策研究[J].财会学习,2019,(32):245-247.

作者：王庆庆 单位：温岭市第一人民医院