舞蹈训练致儿童无骨折脱位脊髓损伤探析

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儿童无骨折脱位脊髓损伤是临床少见疾病，本病通常以保守治疗为主，严重的患者往往预后不佳。本科就2019年7月收治1例因舞蹈训练致儿童无骨折脱位脊髓损伤的患儿，经10个月保守治疗，预后欠佳，现报告如下。

1临床资料

患儿，女，5岁，2019年7月急诊入院。舞蹈训练“下腰”时突然出现腰背部疼痛、活动受限，伴下肢瘫痪。伤后7h，经外院观察治疗（治疗方案不详），未作特殊检查，下肢瘫痪症状无改善后，遂转本院进一步治疗。发病以来，大小便未解。入院时查体：生命体征平稳，无发热畏寒，神志清楚，精神欠佳，颈椎无压痛，颈部活动正常；双上肢运动、感觉正常；胸背部轻压痛，腰部活动受限；下腹部膨隆，压痛、无反跳痛；双侧腹股沟平面以下感觉减退，大腿中上段以远感觉消失，鞍区感觉消失；双下肢肌力0级，双下肢肌张力减弱；双下肢腱反射（-），病理征未引出；肛门括约肌无自主收缩。入院后行胸腰椎CT及MR检查。CT提示胸腰椎椎体序列正常，曲度尚可，各椎体及附件未见明显错位骨折征象，骨性椎管未见狭窄，椎间隙尚可。MR（图1a，1b）示各椎体、椎间盘形态及信号未见异常，T8~12段脊髓稍增粗，髓内见片状稍长T2信号影，考虑损伤、水肿。结合患儿病史、体征及辅助检查，诊断胸段无骨折脱位脊髓损伤，ASIAA级。行腰部制动，留置导尿，大剂量激素（甲强龙）、脱水剂、神经营养药物（神经节苷脂）。住院1d后患者家属要求转院治疗，外院行营养神经、康复理疗、高压氧等对症治疗。伤后10个月来本院复诊，双侧腹股沟平面以下感觉减退，双下肢肌力0级，双下肢肌张力增高，双下肢腱反射（+++），双下肢病理征（+）。复查胸椎MR（图1c，1d）示胸椎序列正常，生理曲度正常，各椎体、椎间盘形态及信号未见异常，T9~12节段脊髓明显变细。结合外伤史考虑脊髓萎缩，诊断胸段无骨折脱位脊髓损伤，不完全性脊髓损伤，ASIAB级。现继续在外院行物理康复治疗。

2讨论

1982年无骨折脱位型脊髓损伤（spinalcordiniu⁃rvwithoutradiogmphicabnor,SCIWORA）的概念由Pang［1］提出，它是指在外力作用下导致脊髓损伤而临床放射影像学没有明显可见的骨折、脱位等异常影像学改变。SCIWORA的临床表现复杂多样，可以出现感觉减退或消失，肌力下降或消失等完全或不完全脊髓损伤的症状，严重者甚至出现死亡。其临床表现由脊髓损伤部位和程度所决定。王一吉等［2］研究表明学龄前儿童以轻微外伤史（舞蹈训练下腰动作）为主要致病原因，其中胸段脊髓损伤最多，与本例患者一致。国外学者认为儿童脊柱椎间关节突面浅且呈水平位，过伸运动时容易出现冠状面的运动［3］；儿童发育期椎体的楔形结构使脊柱的活动度较成年人增大；脊柱韧带结构及小关节关节囊的松弛等原因，导致儿童胸椎具有独特的高度灵活性，是儿童易发生SCIWORA的主要原因。部分SCIWORA儿童核磁影像学表现为脊髓局部水肿、出血，考虑为脊柱结构一过性过伸脱位导致的脊髓损伤。但部分患儿伤后早期影像学表现轻或无表现，可能原因为儿童脊髓顺应性小于成人脊柱顺应性，受伤时胸腰段脊柱极度过伸，而脊髓头尾端与脊柱的位置相对固定，胸段脊髓被拉伸，当到达临界值时，可引起脊髓的供给血管损伤［4］。也有学者认为脊髓缺血与椎管内静脉压升高有关［5］，由于椎管内静脉系统与胸腹腔大静脉相通，当胸腹腔受压，胸腹内压骤然升高致椎管内静脉压急剧上升，压力的骤升可直接导致脊髓损伤，严重可致血管破裂出血，同时小动脉压力增高供血障碍也可致脊髓损伤，后期复查MR示脊髓萎缩也正是脊髓缺血的晚期表现。脊髓损伤的处理原则是预防及减少脊髓神经功能的丧失。原发性损伤决定患者的预后，脊髓损伤至今尚无有效的治疗方法，目前的治疗目的均为防止脊髓的继发性损害。预防和减少神经功能进一步丧失是极为重要的，因此SCIWORA一旦确诊因严格制动、早期应用激素冲击治疗、神经营养药物、高压氧等治疗，其目的是保护尚存的脊髓功能。若影像学提示存在脊髓压迫应尽早手术解除压迫，必要时可行硬脊膜切开减压［6］。晚期治疗应以预防脊髓损伤后并发症为主，物理治疗可以防止肌肉及关节萎缩，防止下肢血栓，同时预防肺部及泌尿系感染也很重要。运动导致的儿童SCIWORA通常预后较差，本例患儿经10个月治疗，神经功能由ASIAA级恢复至B级，神经功能恢复不理想。对于此类损伤应预防大于治疗，应对儿童家长及老师进行适当地宣教，以避免此类损伤的发生。

作者:刘扬 单位:湖北省宜昌市中心人民医院脊柱外科 三峡大学第一临床医学院