医院临床见习线上教学路径浅析

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【摘要】目前，随着“互联网+”理念的逐渐渗入，科技的发展及网络的覆盖，临床见习线上教学已是大势所趋，线上教学模式的应用可以打破时间、空间及授课对象的约束。开展临床见习线上教学的关键是正确处理以语言、文字等符号为表征的线上教学与以操作、实践为条件的线下教学之间的矛盾。县区级教学医院是县、区内医学生临床见习的主体单位，分析县区级教学医院临床见习线下教学现状，比较线上线下临床见习教学的差异，县区级教学医院可以从整合教学内容、丰富教学方式、改进教学评价三方面探索临床见习线上教学的可行路径，为优化临床见习教学水平提供策略。

【关键词】县区级教学医院；临床见习；线上教学；教学现状；教学差异；教学路径探索

临床见习，是基础医学教育向临床医学教育的过渡阶段，也是医学生走出课堂迈向临床实践的第一步，肩负着训练、提高学生临床知识技能，建立正确的临床诊断思维和职业道德素养的双重使命。目前，线上教学已成为新一代教学技术，运用于临床见习也是大势所趋，正确认识并处理好线上教学及线下见习之间的关系及矛盾仍是教学医院面临的现实教学问题。县区级医院作为临床治疗型医院，教学、科研能力相对滞后，探索其临床见习线上教学的可行路径显得更为重要。线上教学并非新鲜事物，借鉴当前已有线上教学的经验，分析临床见习线下教学的现状，比较临床见习在线上线下教学模式上的差异，或许能为县区级教学医院开展临床见习线上教学提供可行路径。

1县区级教学医院临床见习线下教学现状

医学生临床见习是理论知识与临床实践之间的桥梁，而目前临床见习阶段相对于其他的临床实践阶段问题多，规范程度低[1]，县区级医院临床见习教学方式仍处于探索阶段。县区级教学医院临床见习教学在教学内容、方式手段、师资力量等方面存在以下主客观条件限制。一是教学内容上病例范围狭窄、选择困难，缺乏知识之间的联系。一方面，囿于县区级医院存在“患者挑选医生”的现象，患者拒绝医学生的临床实践活动，及县区级医院接诊患者的病情往往比上级医院症状轻且疾病种类少，显见疑难杂症、特殊病例，增加了临床病例选择难度；另一方面，教学内容多以单个临床病例为中心，学科界限分明，缺乏知识的横向联系、纵向衔接，局限了临床见习教学内容。二是教学方式手段单一，多沿袭“一病一讲一见习”的传统教学模式。教学方式多以教师讲授为主体，见习过程成为理论课的延续与补充，学生大都处于被动接受的学习状态。三是师资力量薄弱。县区级教学医院师资力量有限，带教水平参差不齐。在师资队伍建设中，缺少系统的培训；在师资的安排上，或由高年资医师一对多带教指导，或由年资较浅的医生带教，前者医疗工作繁忙，分身乏术，后者临床经验不足，带教能力有限，影响了临床见习教学的质量。这都不利于学生临床思维、技能的培养、锻炼和提高。临床见习线下教学面临的困境是线上教学的起点，也是线上教学将要突破的难点。对于县区级教学医院而言，临床见习教学面临着挑战及创新的契机。“互联网+”时代下的线上医学教育避免了教师的固步自封，让自己时刻与全国其他教师进行对比和学习，可使教师的教学模式、教学方法、教学环境、教学管理等方面得到极大提升和改善[2]，更是解决优秀师资不足问题的绝好对策。

2比较线上与线下临床见习教学的差异

临床见习线上线下教学既有共性，又各有特殊性。抓牢临床见习教学“基于临床的实践教学”这一本质特征，把握线上教学与线下教学的过程差异，是确保临床见习线上教学质量的前提。

2.1教学交流机制的差异

“面对面”与“屏对屏”的交流机制差异是当前线上教学与线下教学的最大差别。临床见习线下教学中，无论是理论知识讲解、病例分析还是临床带教，带教老师与见习学生可以通过语言、肢体交流知识、经验、情感，在课堂“听讲—提问—讨论—反馈”中，在现场“听诊—查体—问诊—治诊”中，锻炼医患沟通技能、培养临床思维、解决临床实际问题。“屏对屏”的线上教学则不然。线上教学是以网络为介质的教学方式，老师与学生通过网络开展教学活动[3]。临床见习线上教学使得原本综合复杂的“临床对话”变成单向的“输入—输出”信息传递，交互式形态的经验课程沦为文本、图片等，教学过程更是演变为带教老师的单向输出、见习学生的单向接受。线上教学阻断了临床现场师生的直接接触，限制了老师与学生、医生与病患、理论与实践的实时交流，严重制约了见习学生临床经验的尝试、积累与发展。线上线下教学交流机制的差异决定了线上教学不能照搬线下教学模式，需要在教学内容及教学方式上探索适合“实践教学”的线上教学模式。

2.2教学内容的差异

临床见习线下教学的教学内容是理论与实践的统一。相比于线上教学，线下教学的最大优势在于理论结合实践，在内容上既有基础医学理论知识，也有临床实践等见习操作课程，即便是传统“一病一讲一见习”教学模式，见习学生通过临床带教可以将理论知识应用到临床案例，实现理论与实践相结合，而这是线上教学无法比拟的优势。临床见习线上教学由于远离但不脱离临床一线而在理论联系实践方面略逊一筹。受制于空间条件，无论是基础医学理论知识还是临床操作实践，线上教学的内容在形式上都以文本、图片等形式存在，仿佛割裂了临床见习中理论与实践的联系。这就在临床案例选择与教学设计上给老师提出了更高的要求，需要带教老师引入丰富、典型的临床案例并且结合见习学生现有的知识与经验，由浅入深、循序渐进，在教学中循循善诱，突出重点，分析难点，使学生逐步接受与理解。

2.3教学方式的差异

临床见习线下教学是基于临床的实践教学，在传统“一病一讲一见习”教学模式中，通常以带教老师理论讲授、经验传授为主要的教学方式，形式上有填鸭灌输之嫌，但是由于教学现场“反馈—修正”回路的畅通，带教老师可以根据见习学生的现场表现，甚至源于教学现场的经验性感知，实时调整教学内容与教学方式，一定程度上保证临床见习教学的质量。临床见习线上教学倘若延续线下教学的方式，则是实质上的灌输教育，教学过程如同信息技术语境下“输入—输出”，带教老师忠实地执行教学设计、见习学生机械地接受教学内容。同时，由于线上教学过程中外在监控的缺失，见习学生的学习状态无从及时把控，更无从及时反馈、调整教学过程，使得原本生动、现场、生成的临床见习过程退化为枯燥、说教、预设的符号输出过程，这势必影响临床见习教学效果。鉴于线上教学的特殊性，临床见习线上教学必须聚焦临床见习实践性、操作性的内容特点，调整带教老师与见习学生在教学中的地位，发挥网络的资源优势，转化教学内容的呈现形式与传递方法，创新教学模式，实现真正意义上的“教师主导、学生主体”。

3线上教学的路径探索

协调以语言、文字等符号为表征的线上教学与以操作、实践为条件的线下教学之间的矛盾，是线上教学有序有效开展的关键。县区级教学医院可在整合教学内容、丰富教学方式、改进教学评价三方面尝试探索临床见习线上教学的可行路径。

3.1整合教学内容，建构经验课程

学科和经验是两种常见的课程逻辑组织方式，前者形成学科课程，后者形成经验课程。学科课程以文化知识为基础，按照一定的价值标准，从不同的知识领域选择一定的内容，根据知识的逻辑体系，将所选出的知识组织为学科。“经验课程”亦称“活动课程”，是围绕着学生的需要和兴趣、以活动为组织方式的课程形态，也即以学生的主体性活动经验为中心组织的课程。经验课程旨在使学生获得关于现实世界的直接经验和真切体验经验，契合临床见习教学的目的。经验课程强调学习者当下的直接经验的价值，带教老师在设计临床见习线上课程时要充分考虑见习学生的临床经验，并以临床的实践逻辑组织教学内容，将传统“一病一讲一见习”的三段式教学模式合整为一，融理论知识于个人临床经验中，将线下的医学理论课程与个性经验相结合，融医学知识技能与医学人伦情感态度价值观教育于一体，以带教老师的个人临床情景再现弥补线上教学临床现场的缺失。

3.2丰富教学方式，实现代入学习

代入取自网络用语，指“玩家将自己投射为虚构作品里的角色的感觉，可以指玩家在虚构世界里的沉浸感和临场感，也可以指玩家对虚构作品中角色感情的体会，也就是共情”。这里指带教老师以学生的知识基础和临床经验为教学设计前提，通过引入真实的临床情景，以问题或案例为导引，实现线上教学“身临其境”的效果。例如，以问题为基础的学习法（project-basedlearning，PBL）、以案例为基础的学习法（casebasedlearning，CBL）和以小组为单位的学习法（team-basedlearning，TBL），同时还可以建立虚拟讨论区让学生与教师进行课后互动交流[4]。此类教学方式“以病例为前提，以问题为导向，以学生为主体，以教师为主导”，是讨论教学的一种，有利于激发学生的学习兴趣，培养独立思考、分析问题、解决问题的能力，有助于推动课堂教学由“以教师为主体、以教为主”向“以学生为主体、以学为主”转变。相比于传统的讲授教学，PBL、CBL、TBL等讨论教学受空间因素影响较小，适合线上开展。在教学过程中，带教老师承担着“牧羊人”的角色，只需适当发问，一方面引导见习学生逻辑思考和病理推理，另一方面提供适当的过程监控，鼓励见习学生大胆思考、大胆发言，实现代入学习。

3.3多元教学评价，培养人文关怀

医学人文关怀是存在于医护人员与患者之间并贯穿治疗过程中对患者生命、健康的尊重与关爱，及人与人之间的平等尊重。和谐的医患关系从医患沟通开始，而良好的医患沟通从对患者的人文关怀做起，临床医学人文关怀的缺失是导致近年来医患矛盾升级的重要原因。人文关怀是临床见习教学必须上好的第一堂课。不同于线下带教老师的言传身教，线上教学“屏对屏”的交流机制阻断了师生情感的沟通，线下活生生的教学交往在线上变成了冷冰冰的知识经验传递，这就更加要求带教老师在教学内容中融入人文关怀元素，在教学过程中体现人文关怀，在教学评价中凸显人文关怀价值。在见习带教过程中贯穿并强调体现充满人文关怀医患沟通的细节，有利于加强对医学生人文关怀素养的培训，达到更好的教学效果[5]。从教学管理角度讲，临床见习线上教学是无监管的教学，教学效果很大程度上取决于见习学生的学习自觉性。因此，线上教学要适时、适当且充分地发挥评价诊断、监督、调节、激励的作用。传统的实践教学评价，以总结性评价为主，不能很好的反映学生在整个过程中所做的努力[6]。线上教学应更加注重过程评价，而不是结果评价，例如加强学生考评机制，完善以智能手机为载体的APP的签到、提问、答题、评分、结果分析、考核等功能[7]；例如运用可观察的学习成果结构（structureoftheobservedlearningoutcome，SOLO）分类评价，激发见习学生的元认知监控。在此基础上丰富评价方式，注重过程性评价、形成性评价，发挥评价的导向、教育功能，通过对见习学生在线表现、病例讨论、病历书写窥探学生的医学人文关怀，进一步彰显评价的人文精神。同时，也可以调动学生的学习积极性和主人翁意识，有利于教师根据反馈情况，及时调整教学进度和策略[8]。

4总结

相对于省、市级教学医院，县区级教学医院的教育事业尚处于转型时期。信息技术革命引发的教育变革正推动着教育走出物理围墙迈向互联共享，知识与教学也将由静态、单一走向动态、多元。藉此“互联网+”时代，积极探索县区级教学医院线上教学路径，充实临床见习教学内容，创新临床见习教学手段，对于切实提高县区级教学医院见习教育的效果、培养学生临床思维、提高学生实践能力、尽早为临床输出优秀人才，助力医学人才的培养，具有现实和长远的意义。

作者:郑佳宁 单位:宁波市北仑区人民医院科教部