医院病案信息管理问题及对策探讨

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【摘要】病案管理是医院经营管理的重要部分，是对患者整个疾病就医过程的原始资料记录，同时也是医疗工作者的专业能力及职业素养的反映，其中包含患者所有病历信息，还涉及患者隐私，管理不善将会给医院带来巨大的损失。因此，医院应加强对病案信息管理的重视，增强管理质量，减少工作漏洞。论文简要分析医院病案信息管理中存在的问题，并提出针对性的解决对策，为相关人员提供有效参考。

【关键词】医院病案信息管理；问题；应对措施

1引言

病案信息是临床重要的信息记录，是对患者诊疗过程及所有问题的资料记录，病案信息管理不仅是对医疗信息的记录管理，同时还应实现对病案信息的利用，提取其中的有效信息，促进医疗技术的进步，并为医疗矛盾的解决提供有效依据。近年来，随着电子技术及网络的不断发展，医院管理逐渐趋势于技术化、信息化、高效化的方向发展，病案信息管理中的问题逐渐凸显出来，仍需不断完善及改进。本文对医院病案信息管理中存在的问题及应对措施的研究综述如下。

2病案信息管理的重要性

病案是对临床医务人员专业能力及职业素养的重要体现，同时也是医院整体的管理水平与质量的有效反映，提高病案信息管理质量对医院管理具有重要作用。第一，是医院科学管理的重要依据，病案记录了患者整个医疗活动过程，同时也是医疗工作人员的辛劳和工作结晶，在各项信息填写时应保证数据、信息的准确性及科学性，以国家相关病案信息管理标准为指导，定期检查病案信息，实现科学、系统管理。第二，是医院科研工作的有效指导，对病案信息加以研究利用，提取其中有效信息，找出相应的规律，总结成功经验，为临床研究提供相应的循证资料，可促进临床医疗质量的提高。同时病案可作为临床教学示范的材料，帮助实习生分析病例及疾病病理，加深对教学知识的理解。第三，为临床工作起到监督评估的作用，病案信息为临床诊疗工作的开展提供有效的依据，医生根据患者实际情况制定一系列治疗方案，不仅提高患者对医生专业能力的信任感，同时促进临床治疗工作更加规范、合理。通过对病案信息内容的检查，找出其中存在的问题，提供相应的解决对策，在一定程度上降低了医疗风险。第四，在医疗纠纷处理中发挥作用，病案是对患者整个疾病诊治过程的书面记录，其具有重要的法律效益，在解决医疗纠纷事件时提供有效的法律依据。

3医院病案信息管理中存在的问题

3.1病案信息管理意识薄弱

从医院整体管理情况来看，对病案信息管理未给予应有重视，人力资源、物力投入少，人员知识内容未能及时更新，相对而言技术较为落后，限制了病案信息利用率和整体管理水平。相关人员管理意识缺乏，存在工作态度不积极、不认真，病案信息记录缺乏科学性、全面性、准确性等问题，使病案信息质量大大降低。医院患者人数越多，病案信息管理工作量越大，但在实际管理工作中新技术的应用尚未普及，未能真正实现病案信息信息化、高效化管理。

3.2病案信息质量有待提升

目前医院对病案信息的管理及回收无统一的标准，而医生在病案开具时存在一定的差异，关注点和侧重点不同，除患者性别、年龄、职业等基础信息外，在临床巡诊信息记录时缺乏规范性，如在患者心理状态、家庭支持等方面记录不统一，因此病案信息不全面。其次，缺乏统一的回收、整体规范，不利于后期信息的调用及分析。

3.3缺乏完善的管理机制

病案信息管理涉及医院多个科室及部门，连接错综复杂的沟通及协调网络，但目前医院内部缺乏完善的协调管理机制，导致整体管理质量较差，各科室信息存在单一性、独立性的问题，未能有效沟通及协调。例如，在患者入院后，对基本信息登记填写完好送达主治医生后，对后期信息是否填写完整并未给予关注，出现后期病案信息不完善的问题。

3.4相关人员工作能力及责任心较差

因医院每日接诊患者多，人员自身医疗工作及教学任务较重，病案信息管理专业人员较为紧缺，多数是由其他部门人员担任。同时病案信息管理对工作人员的要求较高，不仅应具备严谨的工作态度及责任心，进行信息管理和各种资料收集工作，同时还需对病案信息进行整理、记录、归档、编号，长期人员调动容易引起工作混乱，且人员自身能力不足，缺乏工作责任性及积极性，从而影响病案信息管理质量。

4病案信息管理问题的应对措施

病案信息的信息化管理主要目的在于扩张病案信息收集量、节省空间、大量存储资源、提高管理工作效率及质量，从根本上提升医院管理质量，为患者营造良好的就医环境，具体解决对策如下。

4.1建立完善的病案信息管理机制

制定科学的管理规范并实施，并设置统一的病案信息登记、处理流程及标准，保证各项工作有据可查，建立标准化病案信息管理考核标准及依据，保证管理机制及各项工作得到严格落实，提升工作效率。制定病案查阅管理办法，在借阅病案时应出具相关的材料，特别是对于院外借阅人员，控制借阅时间、保管方式、核对方式等，登记身份信息，避免发生病案资料遗失或缺损情况[1]。建立奖惩机制，对病案信息处理工作人员开展考核，出错者给予一定的惩罚，通过自查、二次他查后判定结果优良率，工作严谨者给予相应的奖励，存在问题者指导其改进。

4.2严格把控病案信息管理质量

病案信息管理质量是病案管理水平、能力的体现，医院病案管理工作量大、信息繁杂、涉及范围广，因此在收集和记录病案信息时应保证准确、科学、及时、细致，不可发生错误。病案信息管理可从源头病案信息收集记录入手，注意工作细节，并加强信息监督，严格把控质量，任何一项环节都不可出错[2]。建立病案信息管理监督机制，首先为自查，明确本阶段病例处理工作的主要内容和关键点，严格遵循制度及规范严格执行。其次为他查，由质量监督管理人员对各个阶段病案处理情况进行查验，及时发现其中存在的问题，有效解决。

4.3提高管理人员综合水平

病案管理是医院日常管理的重要内容，定期组织人员参与培训工作，要求管理人员不仅熟练掌握基础医学知识，同时对计算机知识、数理统计知识、信息分类知识等均有所涉及，加强病案信息管理宣传，充分认识病案管理的重要性，对基础管理知识进行普及，并向外引进更多的专业管理人员，从整体上提高病案信息管理质量。其次，提高全员病案信息管理意识，从思想层面加强人员对病案信息管理重要性的认识，提高人员工作责任性及积极性，积极自查，对相关信息予以完善，保障信息的完整性[3]。

4.4病案信息的信息化管理

借助先进技术手段，结合医院实际情况建立完善的病案信息管理机制，实现网络信息化管理，建立病案信息信息化管理系统，从收集、储存、查阅等各个环节实现数字化管理，如此不仅大大减轻了工作人员的工作量，提高病案信息的权威性，同时全面信息化管理，可解决存储空间不足、档案缺损等问题，提高病案有效使用率。

5结语

随着医院的不断发展，其对信息化技术的要求也越来越高，在信息化大背景下，结合先进的技术水平实现信息化管理，促使管理工作更加的规范化、高效化，同时医院病案信息管理不仅仅局限于信息与内容收集存储，还需从信息的调取、处理、整理、归纳总结等方面扩展，实现病案信息的有效利用，从而为临床相关诊疗工作、科研、教学工作提供有效的循证依据及指导，促进临床医疗事业的发展。

【参考文献】

【1】付光金,王志国.医院病案信息管理中存在的问题及应对策略探讨[J].中国卫生标准管理,2019,10(14):5-6.

【2】吴舒婷.基于SWOT分析的医院病案信息化管理探讨[J].现代医院管理,2019,17(02):75-77.

【3】赵粹芹.新时期病案信息管理存在的问题及对策研究[J].现代经济信息,2018,39(08):94.

作者：伊同茹愿 单位：北京京煤集团总医院病案室