循证医学中的心内科住院医师培训

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摘要：目的探讨临床路径与循证医学相结合教学法在心内科住院医师规范化培训中的应用效果。方法选取在我院心内科住院医师规范化培训的60名学生作为研究对象，分为实验组和对照组，每组各30人，对照组采用传统的教学方法，实验组采用临床路径联合循证医学教学法，规范化培训任务结束后进行随堂测试和问卷调查评估教学效果。结果临床路径联合循证医学教学法组的学习成绩显著高于传统教学法组，实验组学生考核成绩为（86．2±3．4）分，对照组学生（79．0±4．6）分，差异有统计学意义（P＜0．05）；临床路径联合循证医学教学组对培训的满意度优于对照组，差异有显著性（P＜0．05）。结论在心血管内科住院医师规范化培训教学中，临床路径联合循证医学教学法优于传统教学法。

关键词：住院医师规范化培训；心血管内科；临床路径联合循证医学教学法

实施住院医师规范化培训是培养和储备临床医学人才，提高医疗水平的有效途径之一，也是医学生毕业后继续教育的重要组成部分［1］。住院医师规范化培训的目的在于强化临床医生的基础理论知识及临床实践能力，培养严谨的临床思维，增强分析判断解决问题的能力。临床路径（Clinicalpathway，CP）是依据循证医学证据和相应指南对疾病制定出的有严格要求的诊疗计划，是将疾病诊治过程标准化及程序化的一种诊疗模式，以达到最终规范医疗行为、提高医疗质量的目的，使患者得到最佳的医疗护理服务［2］。由于CP理念计划性强、程序规范统一，与住院医师规培的标准化要求高度契合，部分教学单位将CP理念与方法已尝试应用于住院医师规范化培训中［3－5］。传统医学是以经验医学为主，根据医生掌握的基础知识、临床资料以及非实验性的临床经验来对患者进行诊治。循证医学意为“遵循证据的医学”，其定义为慎重、准确和明智地以当前最好的研究依据为基础，运用医生的专业技能和临床经验，并结合患者的价值及愿望，将三者完美地结合最终制定出患者的诊疗计划。循证医学的思维方式与近几年提出的现代医学教育思想相吻合，它的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式。我们将2016年7～12月在西安交通大学第二附属医院心内科进行规范化培训的住院医师，随机分为传统带教组和CP与循证医学相结合教学组，观察比较两组的培训效果。旨在分析探讨CP教学法与循证医学相结合在心内科住院医师规范化培训中的应用效果。

1对象与方法

1．1研究对象

研究对象为2016年7～12月到我院心血管内科进行住院医师规培的临床医生，共纳入60人，年龄为24～27岁，对照组30人，研究组30人，两组研究对象在性别、年龄及轮转时间方面均无显著差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2研究方法

研究对象进入心内科进行规培学习，并随机分为研究组（30名）和对照组（30名）。研究组采用CP与循证医学思想相结合教学法，对照组采用传统教学法。轮转时间均为3个月，带教老师均为心血管内科高级职称医师。对照组：运用传统教学法，以带教老师讲课为主，住院医师可向带教老师自由提问。实验组：以心内科常见病急性心力衰竭为例，带教老师向住院医师讲解急性心力衰竭的临床路径，使住院医师充分掌握急性心力衰竭的诊断、鉴别诊断、辅助检查及治疗方法。接着，由带教教师带领住院医师询问患者的病史、进行查体、书写病历，并制订下一步的检查及治疗方案，住院医师对于整个过程中的任何疑问及时向老师进行提问。最后，带教老师带领住院医师查阅书籍及相关临床研究文献，并结合接诊患者对制定的诊疗方案及相关疾病的进展进行总结讨论。

1．3教学效果评价

心内科住院医师规范化培训结束后，对两组学生进行理论知识和临床技能方面的考核，总分100分，理论知识和临床技能各占50分。调查教学满意度。通过问卷方式了解学生对于规培带教方式的满意程度。问题的回答分为满意、比较满意和不满意，分别计2分、1分和0分。将问卷发放给研究组和对照组的同学，不记名填写并当场收回，两组共回收60份，有效回收率100％。

1．4统计方法

应用SPSS17．0统计软件进行统计学处理，计量资料采用（珚x±s）和t检验，计数资料用χ2检验，P＜0．05为差异有显著性。

2结果

2．1两组住院医师培训效果比较

CP结合循证医学教学组的理论和临床技能考核成绩均较传统教学组高，综合成绩也高于传统组，差异有统计学意义（P＜0．05）.

2．2两组住院医师对于带教满意程度的比较

两种不同教学方法满意度问卷各项目得分的比较.同样的培训内容在不同的带教方式下，研究组对培训的兴趣、总体满意度等方面均优于对照组，差异有显著性意义（P＜0．05）。

3讨论

心内科的疾病复杂多变，很多急症发病急骤且凶险，常常造成严重的后果，危及患者生命甚至导致死亡，如急性冠脉综合症、主动脉夹层、恶性心律失常、急性心包填塞等。因此，要求心内科临床医生具有扎实的基础理论、广泛的临床知识、熟练的操作技能、活跃的临床思维以及灵活的应变能力。即使是将来从事非心内科工作的临床医生也应该掌握常见心脏病及心血管急症的处理，而住院医师规培时间有限，很难全面、深刻地掌握心内科所有疾病的相关知识，操作能力及临床思维的培养也受到限制。如何在有限的规培时间内提高住院医师的学习兴趣、强化培训的效果对心内科住院医师的规范化培训尤为重要。目前，中国的医学临床教学多数仍然采用传统的授课式教学，该教学模式以带教老师授课为主要方式，教师将自己掌握的基础理论知识及临床经验传授给带教学生。这种教学模式突出教师的主体作用，不同的教师带教内容及效果参差不齐，具有一定的差异和随意性，且教学方式单调枯燥，缺乏学生的主动参与，不利于调动学生的积极性和创新性。20世纪80年代，CP首次出现在美国的新英格兰医疗中心，且收到很高的评价并被广泛借鉴。目前，CP在美国、英国、澳大利亚等发达国家的临床规范化诊疗中已被普遍应用［6］。CP可规范医疗行为，减少不必要的医疗支出，缩小诊治的个体差异，减少医患矛盾。规范化培训要求住院医师在掌握基础知识理论的同时，更注重实用性。所以把CP运用到住院医师规范化培训中，住院医师可以在有限的培训时间内更准确更规范地掌握心血管内科疾病的诊治过程，形成系统的知识体系，从而节约指导时间，提高培训效率。但是CP在我国实践路程尚短，引入至住院医师规范化培训教学方法中尚不成熟。2012年，我院心内科按照医院要求、参考卫计委印发的临床路径文件，建立了一系列与本科室临床特色相关的心内科常见病或多发病标准化、程序化的疾病路径诊治方案并实施临床路径管理。2014年开始我院成为陕西省首批国家级住院医师规范化培训基地，承担省内医学高校毕业生的住院医师规范化培训任务。部分临床教师将CP作为教学工具引入住院医师规范化培训的教学查房中，取得了较好的教学效果。循证医学意为“遵循证据的医学”，其核心思想是以当前最好的研究依据为基础，运用医生的专业技能和临床经验，并结合患者的价值及愿望，最终制定出患者的最佳诊疗计划，达到最佳的临床效果［7］。循证医学强调任何医疗决策的制定应建立在目前最佳科学研究证据的基础上，为临床多因素影响、复杂多变疾病的诊断以及治疗方案的制定提供有力指导［8］。循证医学的出现贯穿并推动了医学的进展，国内外均有CP教学法与循证医学理念相结合应用于临床教学的相关报道，而本研究首次针对CP理念与循证医学思想相结合在心血管内科住院医师规范化培训中的应用效果进行评价。结果显示，CP联合循证医学带教组规培医师理论知识和临床技能操作能力的考核成绩均高于传统带教组。此外，该教学法可以激发规培医师学习兴趣，利于医师对理论知识及体格检查技巧的掌握，提升病历书写能力，加强与患者的沟通能力。当然，CP联合循证医学教学法也具有一定的局限性。CP强调治疗的标准化和统一性，而临床患者个体存在差异，路径涵盖的常见治疗方案并不一定适用于所有患者；因此，教学中带教老师应向住院医师强调具体问题具体分析的原则。另外，临床上仍有多种心血管疾病因其复杂性、多变性及治疗方案未形成共识等，没有建立起标准的路径CP；对于这些疾病，目前教学中可尝试应用案例教学、以问题为基础的学习等［9］，以提高教学质量。综上所述，在心内科住院医师规范化培训教学中，应用CP联合循证医学教学法具有可行性，能提高教学质量.

参考文献：

［1］闻得亮，闻捷馥，孙建纯．临床住院医师规范化培训是培养高水平专业人才得重要手段［J］．中华儿科杂志，2000，38（1）：50－51．

［2］临床路径编委会．临床路径管理汇编［M］．北京：科学技术出版社，2010：10－11．

［3］孙亮亮，冯晓云，汤玮，等．临床路径教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的应用［J］．西北医学教育，2014（1）：196－199．

［4］张大伟，赵广跃．临床路径在骨科规范化培训教学中的应用［J］．医学信息，2014（16）：10－11．

［5］蒋贝格，孙亮亮．临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用［J］．基础医学教育，2014（2）：133－135．

［6］刘潇，马谢民．国内外临床路径应用研究进展［J］．中国卫生产业，2015，12（8）：3－4．

［7］BrodyH，MillerFG，BogdanLE．Evidencebasedmedicine：watchingoutforitsfriends［J］．PerspectBiolMed，2005，48（4）：570－584．

［8］徐金耀．循证医学发展与思考［J］．医学创新研究，2007，4（8）：3．

［9］王鸣明，邹丽芳，窦红菊，等．PBL结合临床路径教学模式在血液肿瘤实习教学中的应用［J］．上海交通大学学报（医学版），2014，34（11）：1678－1682．

作者:苏丹 韩锦 郝广华 闫静 董新 韩振华 张明娟 宋安齐 单位:西安交通大学第二附属医院