循证护理在尿潴留中的应用

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摘要目的探讨循证护理在预防宫颈癌根治术后尿潴留中的应用效果。方法将60例宫颈癌根治术后患者随机分为对照组和观察组，每组各30例，对照组患者采用常规护理，观察组患者采用循证护理，比较2组患者术后尿管拔出后残余尿量(＜100ml)及尿潴留发生率。结果观察组术后首次排尿后残余尿量、尿潴留发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论对宫颈癌根治术后患者实施循证护理可明显改善患者术后膀胱功能，减少尿潴留的发生。

关键词:循证护理;宫颈癌根治术;尿潴留

1资料与方法

1．1一般资料

选取某三甲医院2017年1月～2017年6月在本科住院行宫颈癌根治术的患者86例为研究对象。纳入标准:①术前肿瘤分期根据世界妇产科联盟(FLC0)所颁布的标准［8］，为Ⅰ～Ⅱ期;②行改良根治性子宫全切加盆腔淋巴清扫术;③自愿参与研究;④年龄18～75岁。排除标准:①合并其它恶性肿瘤;②患有严重心、脑、肾等重要脏器疾病及精神疾病;③术前合并有膀胱功能障碍、泌尿系统感染、尿潴留史、术后出现严重并发症。按照随机数字表法随机分成观察组和对照组各30例。其中，观察组年龄29～53岁，平均年龄41．53岁，Ia期3例，Ib期4例，Ⅱa期13例，Ⅱb期10例;对照组年龄24～56岁，平均年龄42．17岁，Ia期2例，Ib期6例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例。2组患者性别、年龄以及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1对照组采用行改良根治性子宫全切加盆腔淋巴清扫术术后常规护理方法进行护理。1．2．2观察组采用循证护理，提出循证问题即预防宫颈癌根治术后尿潴留，通过循证支持找出引起尿潴留的因素及其护理方法，最后应用证据，具体如下:1．2．2．1成立循证护理小组，确立循证问题循证护理小组由病区护士长、责任护士组成，成员均接受过循证护理知识的培训。循证小组通过收集病人资料，充分了解病人的问题和需求上查阅资料，再结合临床经验，发现宫颈癌根治术后尿潴留可能与手术损伤、尿管留置、精神因素有关。1．2．2．2循证支持应用计算机系统检索国内外有关预防宫颈癌根治术后尿潴留及其护理方面的文献，具体步骤为:①检索JBI、PubMed、中国生物医学文献数据库、CNKI等数据库;②检索、筛选重要的题录;③依据题录排除、纳入文献;④阅读纳入文献的全文从中发现证据。最终获得相关文献551篇，分析宫颈癌根治术后尿潴留的发生可能与以下因素有关:①手术损伤:宫颈癌根治术中广泛损伤膀胱侧窝副交感神经纤维是术后膀胱功能障碍的主要原因。同时根治术大范围的切除子宫、阴道和宫旁组织，导致膀胱失去支撑而后屈，向骶骨窝过度伸张，膀胱底部与尿道后段形成锐角，尿液积聚于膀胱不易排出，形成尿潴留［9］。②尿管留置:术后患者需要长时间留置尿管，将导致膀胱出现空虚，逼尿肌无法得到有效的锻炼［10］，加之导尿管的刺激及尿路黏膜的局部性炎症水肿，将致使下尿路括约肌无法得到有效的舒张，导致排尿不通畅［11］。③尿路感染:有资料表明留置尿管3～21d，患者菌尿的发生率以每日5%递增［12］，此感染直接影响尿液的排泄，加重尿潴留，尿潴留又可引起尿路感染，从而形成恶性循环。④精神因素:患者因术后长期留置尿管，导致患者自主活动受限、自我形象紊乱，可能出现焦虑、恐惧等情绪，而这种不良情绪进而抑制逼尿肌的反射，同时影响膀胱括约肌和会阴部肌肉的活动，从而造成尿潴留。此外，患者在心理上对留置尿管产生依赖，对拔管后能否自解小便缺乏信心也是导致尿潴留的因素［13］。同时，部分患者因为害怕用力排尿引起切口开裂、疼痛，所以不敢用力排尿，进而引起尿潴留。⑤年龄因素:有研究显示年龄是宫颈癌根治术后发生尿潴留危险因素之一，术后尿潴留发生率随年龄增加而升高，可能与老年患者女性激素降低、机体抵抗力低下、腹肌及肛提肌收缩无力、盆底组织松弛、神经功能恢复慢等有关［14］。1．2．2．3循证应用将所获得的证据与临床知识与经验，以及患者的需求相结合，制定并实施预防宫颈癌根治术后发生尿潴留的综合的护理计划。(1)与医生、麻醉师共同讨论手术方案，尽可能缩短手术时间及麻醉时间，减少麻醉药物对盆腔神经及会阴的作用，同时也减少对膀胱、尿道粘膜及尿道的交感及副交感神经性损伤。(2)指导患者进行术前、术后缩肛训练及腹肌训练:术前:术前2d向患者讲解训练的意义，并教会患者。①缩肛训练:指导患者在不收缩下肢及臀部肌肉的情况下自主收缩会阴及肛门括约肌，每次6～10s共30次，然后再快速一缩一舒200次，早中晚及睡前各做1遍。②腹肌训练:包括呼吸法、仰卧抬腿法、仰卧起坐法。呼吸法:让患者在呼气时收缩腹肌(收腹)，吸气时放松腹肌，每天锻炼3～4次，每次5min;仰卧抬腿法:如同仰卧骑自行车般。术后:①缩肛训练:术后第3d开始进行床上卧位状态下进行缩肛运动，每天不少于3次，每次持续时间不少于5min，随着身体的康复选择不同体位的缩肛运动训练，并加强训练的次数和持续时间。②腹肌训练:根据患者年龄、身体状况、病情选择合适的方法进行腹肌锻炼，术后3～4d指导患者进行训练，原则是以患者不感到疲劳为宜。(3)个体化放尿:根据患者尿意或膀胱充盈来决定放尿时间，并循序渐进。患者术后第5d开始夹管，间断放尿，夹管第1d每2h放尿1次，夜间持续开放，夹管第2d适当延长时间，让患者自觉有尿意时放尿，夹管第3d让患者自觉有尿意时再坚持憋尿15min后，再放尿。放尿时提供隐私环境，指导患者蹲厕所或在尿盆上放尿，就如平时排尿一样，这种模仿作用能避免患者在拔除尿管后担心不能自行排尿的心理应激反应。患者夜间在睡眠过程中由护士提醒放尿(患者将入睡前最后放尿时间告诉值班护士，过4h护士提醒患者)，避免患者担心错过放尿时间而睡眠不佳，或在睡眠过程中膀胱过度充盈但无尿意时影响膀胱功能恢复。(4)加强导尿管的维护，保持管路通畅，预防泌尿系统感染，术后采用左氧氟沙星0．2g联合0．5%甲硝唑0．5g静脉滴注，2次/d，连续5d，并采用0．5%碘伏棉球擦洗会阴部，2次/d，术后第5d采用0．5%甲硝唑0．5g及庆大霉素16万U加入生理盐水进行膀胱冲洗。(5)心理护理:护理人员应对患者的身心状况进行详细问询，详细告知患者手术的相关知识，对患者进行安慰和劝解，有效缓解患者的不良情绪;术前护理人员应详细告知患者尿道感染和尿潴留发生的可能性，同时还应告知患者治疗护理措施，有效缓解患者的顾虑和恐惧。

1．3观察指标

①残余尿量:观察患者拔除尿管4～6h后再次排尿1次B超下的残余尿量，如＜100ml为有效，≥100ml为无效。②尿潴留发生率:尿潴留是指术后15d以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量≥100m1［15］。

1．4统计学方法

采用SPSS19．0统计软件进行统计学分析，计数资料用百分比(%)表示组间比较行χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．12组患者残余尿量的比较。2．22组患者尿潴留发生率的比较。

3讨论

循证护理是以最佳证据为基础的现代护理方式，强调了以护理问题为出发点，将科研结果与临床专业知识、经验、患者的需求相结合，使护士的直接经验与间接经验在实践中得到综合应用，避免了护理工作的盲目性与主观性，使护理活动有证可循，有据可依。本次研究对本科行改良根治性子宫全切加盆腔淋巴清扫术的30例患者实施循证护理并与常规护理进行对比分析，结果显示，观察组患者在经过循证护理后，术后首次排尿后残余尿量、尿潴留发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。实践证明，循证护理对预防宫颈癌根治术后尿潴留可通过以下5个方面起作用:(1)多科协作，制定个性化手术方案:与医生、麻醉师共同讨论手术方案，尽可能减少手术时间及麻醉时间，减少麻醉药物作用及术中损伤，为预防术后尿潴留提供基础。(2)盆底肌锻炼的作用:改良根治性子宫全切加盆腔淋巴清扫术会损伤或切断膀胱侧窝中来自盆壁的副交感神经纤维，引起膀胱麻痹，从而引发尿潴留。但排尿是受意识控制、在神经系统的协调下，靠膀胱、尿道、阴道、盆底等肌群协调完成的。观察组患者在手术前、后进行缩肛及腹肌训练，有意识的锻炼盆底肌群，能使支配膀胱的神经得到一定的恢复，阻止膀胱肌肉的萎缩，加强尿道括约肌的作用，促进自主排尿功能的恢复。(3)个体化放尿的作用:个体化放尿是指根据患者的膀胱充盈度或有无尿意来决定放尿时间。实验组通过放尿时的模仿动作、夜间提醒放尿等措施，术后首次排尿后B超下残余尿量＜lOOml者28例(占93．33%)，而对照组在拔除尿管后首次排尿时患者存在恐惧、焦虑心理，害怕排尿不畅，影响排尿成功率，使对照组残余尿量＜100ml为11例(占63．33%)，明显低于实验组。(4)预防尿路感染的作用:通过术后用药、碘伏定期消毒会阴部以及膀胱冲洗，能有效预防尿路感染，降低尿潴留的发生。(5)心理护理的作用:采取了个性化的心理辅导，提高了患者对疾病的认知度，使患者对疾病的治疗、康复有较明确的认知，建立起战胜疾病的信心，并针对性的解决引起患者焦虑的因素，缓解患者的顾虑和恐惧。通过采取以上五个措施，使患者成功排尿率由56．70%上升到86．67%，尿潴留发生率从43．30%下降到13．33%，差异有统计学意义(P＜0．05)，取得良好效果。综上所述，循证护理应用于预防宫颈癌术后尿潴留的发生值得推广应用。

作者：林常芳 单位: 福建省立医院妇产科