足月胎膜早破孕妇的循证护理

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摘要:[目的]探讨足月胎膜早破孕妇通过抬高床尾的方式使臀部达到最适宜高度的最佳证据,应用于临床护理,评价循证护理的临床实践效果。[方法]提出临床护理问题,由我院循证护理组核心成员及我科循证护理组成员,共同进行文献检索、文献评读,结合最佳证据和情景分析,形成“足月胎膜早破孕妇臀部抬高的最佳循证高度实践方案”,并应用于临床实践中,探讨其对孕妇羊水流失量和卧床舒适度的影响。[结果]方案实施的2个月期间内,共有126名足月胎膜早破孕妇在本院科室内接受专业的臀部抬高护理。初步效果评价显示,孕妇的羊水流失量明显减少,卧床舒适度明显升高。[结论]通过循证护理制定和运用最佳循证实践方案,可帮助足月胎膜早破孕妇更好地待产和面对分娩,可减少羊水流失量,提高舒适度。

关键词:胎膜早破;循证护理;分娩;妊娠结局;羊水流失;舒适度;臀部抬高

1方法

1.1主题确定

首先由我科循证护理组成员提出临床护理问题。在临床上医护人员经常遇到胎膜早破的孕妇,由于缺乏自我护理的相关知识,大部分孕妇面对这种情况都会紧张。胎膜早破是无法预估和阻止的,但是对于羊水的流失却可以做出相应的护理措施。目前临床上主要的方法是将孕妇的臀部抬高,但是对于臀部具体的抬高高度以及抬高臀部之后的并发症问题都没有准确的规定与解释。最新的《胎膜早破的诊断与处理指南》以及美国妇产科医师协会(ACOG)2018年关于胎膜早破的相关指南中均提到了胎膜早破的孕妇在保守期待治疗的过程中,需要抬高臀部卧床休息,避免不必要的肛门和阴道检查[4]。临床护士对于床尾抬高的高度及角度也持不同的观点。因此,本研究希望能够通过质量改进,把检索到的最佳证据以流程的方式整合到现有临床护理实践中,制订和应用“足月胎膜早破孕妇臀部抬高的最佳循证高度实践方案”,帮助足月胎膜早破孕妇减少羊水流失量,提高卧床舒适度,以便更好地待产和面对分娩,并改善妊娠结局。

1.2文献检索及整理

运用PICO的方式拆解护理问题(P是胎膜早破孕妇,I是卧床后抬高臀部,C是自由体位且不抬高臀部,O是羊水残余量变化及孕妇舒适度)。计算机检索中国知网、万方、维普等数据库,检索时限均从建库至2017年8月,中文检索词包括:胎膜早破、体位、孕妇、护理及羊水残余量。检索英文数据库JBIDatabaseofSstematicRviewye、PubMed、Embase,主题词为prematureruptureoffetalmem-branes、posture、puerpera、remnantsofamnioticfluid。由两名文献评读员以背靠背的形式独立评读和筛选文献,提取资料并交叉核对,如遇分歧,则咨询第三位评读员协助判断。文献筛选时首先阅读问题,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读摘要和全文,以确定最终是否纳入。评读文献的原则参照JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行[5],初检出相关文献47篇,根据与主题的密切关系和证据等级,最终纳入4篇文献:抬高臀部对胎膜早破残余羊水量流失的影响[6](Ⅱ级证据),不同体位对胎膜早破羊水残余量的影响(Ⅱ级证据)[3],U型垫枕在胎膜早破孕妇中的运用(Ⅳ级证据)[7],自由体位对胎膜早破孕妇分娩结局的影响(Ⅳ级证据)[8]。对这4篇文献进行纳入分析之后所得到的结论为:臀垫的高度是控制羊水流失的主要因素,臀部抬高可以很好地减少羊水流失,但是会增加回心血量从而加重心脏负担,也有几率使得胎先露再次出现高浮而影响胎头的衔接以及改变胎方位;臀垫过矮虽然无不适主诉,但是减少羊水流失的效果不佳。其次,卧位也可影响羊水的循环及舒适度,左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫,使回心血量增加,改善子宫胎盘的血液供应,有利于羊水的循环,增加羊水量。因此,将足月胎膜早破孕妇臀部抬高8cm~10cm并指导孕妇取左侧卧位,是最佳的护理措施[6]。

1.3循证临床应用

1.3.1循证应用前准备

①临床应用可行性评估:包括本院孕妇与证据中孕妇的情况是否相似;研究者是否测量了所有重要的结局;干预措施的益处是否大于弊端;孕妇的价值观;临床应用的可操作性。②循证问题:将足月胎膜早破孕妇臀部抬高8cm~10cm并指导其取左侧卧位是否能在保证孕妇舒适的同时最大限度地减少羊水流失?③目标:应用证据探讨将足月胎膜早破孕妇臀部抬高8cm~10cm并指导其取左侧卧位对孕妇的舒适度及羊水残余量的影响。④可行性分析:依孕妇身心、社会状态分析。生理方面,即该体位的舒适度;心理方面,即接受臀部垫臀垫将臀部抬高;社会方面,即不增加经济负担、减少物资和人力成本。⑤评价:统计学数据、病人的感受。

1.3.2应用证据

1.3.2.1应用人群

选取我院本科室2017年5月—8月126名孕妇。纳入标准:单胎;破膜发生在妊娠37周~41周;破膜后住院治疗,胎儿监护为反应型(正常型);破膜后随访B超,检测羊水指数(AFI),选择AFI为6.0cm~8.0cm者;胎位正常,胎先露未衔接,无感染、剖宫产指证及妊娠合并症,拟行阴道分娩;围生儿预后明确。入选孕妇年龄为22岁~30岁,其中初孕妇122名,经孕妇4名;孕妇体重60kg~75kg。126名胎膜早破孕妇均签署知情同意书。

1.3.2.2应用方案设计

将126名孕妇随机分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组和对照组3组,每组42名,3组孕妇年龄、体重、孕周、破膜后AFI比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。3组在相同治疗条件下绝对卧于平板床上,嘱孕妇提前排便并尽可能地避免咳嗽等会增加腹腔压力的动作,以免影响统计结果。其中观察Ⅰ组取左侧卧位,抬高臀部4cm~6cm;观察Ⅱ组取左侧卧位,抬高臀部8cm~10cm;对照组取去枕左侧卧位,抬高床尾15°~30°。为了保证数据具有可统一性,便于比较,课题组成员通过预实验,抬高床尾15°~30°即抬高臀部2cm~4cm。在抬高臀部的过程中,由2名经过专业培训的护士记录孕妇舒适度以及羊水流失量,通过会阴部垫消毒卫生巾,每小时更换并称重,分别对两组孕妇观察并记录阴道流失羊水量、舒适度及不良反应发生情况,以3h为界限,共统计3h并进行比较,3h后孕妇继续维持抬高臀部的体位直至准备分娩前。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究结果显示:左侧卧位抬高臀部8cm~10cm是目前减少羊水流失量的最佳方案。

3讨论

随着循证医学的理念越发深入人心和在临床医学领域的不断推广,以及新的最佳临床证据的不断涌现,产科学者将证据本土化,相继建立了符合我国国情的产科临床指南,在临床工作中的重要性越来越凸显出来。国外最新的临床处理指南,再加上符合国情的本土化的实践措施,医疗服务的持续创新使得临床实践变得更加安全和有效,推动了医学的进步。根据Med-line数据库统计,每年有10000个新的随机对照研究,Cochrane数据库收集了350000个临床研究项目。但是,在把循证医学证据转换为临床实践的过程中,临床医生将新知识和创新技术融入日常的临床工作时遇到了很大的困难和挑战。根据美国和荷兰的研究报告:有30%~40%孕妇的治疗并没有依据最佳的科学证据,还有20%孕妇的治疗是不必要的,或者存在着潜在的风险[9]。循证医学在近年来推动着国内循证护理的不断发展,促进护理学科的知识不断更新[1012],我院为三级甲等综合性医院,循证护理工作也开展多年并取得了很多成果。在重症监护室(ICU)护理、烧伤科护理、静脉治疗护理、血液科护理均有循证护理的成果[13]。循证护理作为一种新型的护理模式,主要是指开展护理工作前,根据可靠、可行的科学化研究结果,再与实际情况相结合,提出具有较强指向性的实际问题,寻根求证,并且制定科学有效、切实可行的护理措施[14],给予病人科学的护理干预的一种护理模式。孕妇在胎膜早破后等待分娩的时期以及整个分娩过程是既紧张又害怕的[15],在这个过程中,孕妇的心理状况和身体状况均会出现改变,本研究运用循证护理理念寻找最佳证据之后,实践于胎膜早破的孕妇,找出能够明显地减少羊水流失量和提高孕妇的卧床舒适度的方法,及时调整孕妇的心态,对促进孕妇顺利分娩有着极其重要的意义[16]。本研究最终表明在胎膜早破孕妇中运用循证护理,根据孕妇的具体情况,运用个性化护理能够减少危险因素,使孕妇待产和分娩时的相关风险降低。

4小结

循证护理模式的构建在护理各方面的发展和应用已被广大护理管理者重视,越来越多的护理同仁关注和学习,并将最佳证据应用于临床护理工作[1718]。产科护士在胎膜早破孕妇中运用循证护理,有效减少羊水流失量,从而提高阴道分娩率,缩短产程,减少并发症发生率,具有较好的临床效果及应用价值,供产科护理同道参考并结合当地实践应用。不足之处在于本研究证据应用于临床护理的样本量小,虽然具有可行性和临床可操作性,但是没有大数据的研究和说明,将在以后的研究中继续进行科学、有效的阐述。(感谢南京鼓楼医院循证护理组成员的指导与帮助。)

参考文献:

[1]谢幸,荀文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:133.

[2]贾利平,刘玉珠.足月胎膜早破后残余羊水量指数与分娩方式的相关性分析[J].河北医药,2011,33(18):27852786.

作者：万慧 胡英 吴迪清 汤珏瑶 郑雅宁 单位：南京大学医学院附属鼓楼医院