内科住院医师规范化培训的模拟教学
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摘要:目的在住院医师规范化培训广泛开展的大环境下，北京协和医院内科采取模拟教学模式进行新的探索。方法在内科规培住院医师中进行了问卷调查，并设计模拟教学针对部分学员进行了重症病例模拟培训。结果内科规培学员重症病例暴露较少，对提高值班能力的教学内容较为期待。目前已建立内科重症病例模拟教学机制，初步运行效果良好。结论在内科住院医师规培中应用模拟教学将有助于提高培训水平。
1对象与方法
1.1对象
1.1.1培训现状调查:2017年7月在北京协和医院内科轮转的规培学员，包括2015年8月(以下简称2015级)、2016年8月(以下简称2016级)入学/入职的全部内科住院医师，包括本院住院医师、内科硕士研究生、阜外心血管病医院硕士研究生(以下简称阜外硕士研究生)以及基地住院医师为研究对象，共计111人，取得知情同意101人。1.1.2模拟教学试运行:2013年8月入职的本院内科住院医师7人，其中6人为侯任总住院医师。
1.2研究方法
1.2.1培训现状调查:统计北京协和医院内科在陪学员人数，估算其管床数目。在取得知情同意书的调查对象中进行在线问卷调查，采集基本信息、教育背景信息，了解其对于目前内科已有教学活动的评价，询问危重症培训相关的问题。1.2.2模拟教学试运行:以3GSimmanLaerdal高级模拟人为教学工具，于2017年1月起开展进行针对第2～3年在培住院医师进行危重症病例的模拟培训，逐步形成每次教案设计。针对参加学员在培训中的表现情况，由3名重症抢救经验丰富的内科医师(1名内科ICU医师、1名专科主治医师和1名现任总住院医师)按照专门设计的量表进行评分。学员的表现情况现场会进行反馈。
2结果
2.1在培学员重症暴露情况和对于重症培训的反馈
截至2017年6月，在培学员159人，其中本院内科住院医师40人，“双轨制”临床型硕士研究生90人，北京及深圳基地规培住院医师29人。根据目前协和内科规培科室的床位设置和轮转安排，在培学员人均管床数约4张。2015级、2016级规培学员共111人，取得知情同意者101人，回收有效问卷100份。教育背景和学历方面:5年制约占68%，7年制2%，8年制29%;学士学位53%，硕士学位17%，博士学位26%，博士后4%。在普通病房轮转期间，学员们经历的抢救机会较少。2015级临床型硕士研究生22人，在20个月的轮转中，平均参与抢救6.5次。仅有10%的学员认为现有培训中，“危重症患者的早期识别和处理”是完成度最好的目标，在7个选项中排第5位。在培训需求方面，59%的学员认为最希望提高的是“危重症决策和处理的基本知识”(39%)和“突发状况应对的实际操作”(20%)。对于目前的课程，60%的学员认为最能提高自己处理危重症能力的是自身经历，目前现有的所有课程在这方面的作用均十分有限，80%的学员期待未来以“情景模拟－实际演练”和“情景模拟－互动巡诊”的形式对此进行强化训练。
2.2内科重症病例模拟教学试运行情况
2017年1月至3月完成了7名学员的试运行培训，培训病例为急性下壁ST段抬高型心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、心源性猝死等抢救。7名学员均为2013年入职的本院内科住院医师，其中6人为侯任总值班。其中病史采集评分最高(7.2±0.8分)，领导力评分最低(6.2±0.8分)。而培训总分与学员之前在急诊流水和MICU的轮转时长呈显著正相关，r=0.919，P＜0.01。
3讨论
北京协和医院是卫生部指定的疑难重症诊治中心，患者数量多，病情复杂危重。在临床工作中，内科规培医师时常会遇到危重患者和突发情况。但是随着规培学员数量增加，每个学员的重症暴露经验明显减少。本研究的调查结果显示，现有的培训模式诸如授课、查房等，无法满足学员对于危重症处理的学习需求，而学员期待以模拟教学的模式加强此方面的培训。模拟教学在医学先进国家已经成为重要的培训手段，在医学生教育、各个专科(如内科、麻醉科、外科等)均收到了较好的效果。美国的一项研究显示，在第3年内科住院医师中使用模拟人教学培训心肺复苏过程中的领导力，可显著提高学员在复苏过程中的指令清晰程度和任务分配能力［2］，美国的急诊医学约30%的住院医师考核已开始采取模拟考核的形式进行［3］;这些模拟手段对于提高学员的团队协作能力有较好作用［4］。国内不同专业和医学教育阶段中也陆续开始尝试并重视模拟教学，有研究显示在麻醉科医师中借助模拟器教学培训学员经胸和经食道心脏超声，较传统的视频教学具有显著的优势［5－6］。本研究在内科开展危重症模拟培训，试图创造接近真实情况的危重症抢救的情境，让学员在其中以团队的形式进行训练，是一种较为新颖的培训模式，也更为贴近临床。在模拟教学的环境下，培训可以同时面向不同的教学对象进行分层教学(如抢救的指挥者、参与者或执行者等)，使得角色分工明确的团队培训成为可能。目前的结果可以明确暴露出学员中存在的问题主要集中下领导力不足，为下阶段的培训重点提供了线索，发现既往MICU、急诊轮转时长与表现显著相关，提示危重症暴露对于提高医师应变能力的重要性。本研究拟继续在内科推进模拟培训，逐步纳入不同年级和来源的学员，培养其危重症识别和抢救能力，增强领导力，最终提高协和医院内科的规培水平。
作者：夏鹏 赵雪 李菁 李晓青 李航 严晓伟 张奉春 单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
